optometrister og deres stabe måler blodtrykket på kontoret oftere end nogensinde før. Dette er delvis en konsekvens af det stadigt stigende antal patienter med hypertension.

The American Heart Association, American College of Cardiology, og ni andre medicinske grupper offentliggjorde for nylig den nye guideline, der vil øge antallet af voksne med hypertension fra 32 procent til 46 procent i USA,1

Derudover har Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) forstærket rapportering af visse eksamensoplysninger, herunder blodtryksværdier. For at gøre dette, CMS oprindeligt forudsat incitamenter for dem, der rapporterede, og nu straffe dem, der ikke gør. Som ODs rutinemæssigt at måle blodtryk på kontoret, de står over for udfordringer om hvordan man skal håndtere patienter med unormalt højt blodtryk aflæsninger.

blodtryk nødsituation
ODs kan undre, hvad blodtryk læsning kræver en skadestue henvisning.,

svaret kan være, når patientens læsning når niveauet af “alvorligt forhøjet blodtryk.”

Relateret: Hvorfor ODs bør overvåge, at hypertension hos patienter

Fordi den ottende rapport fra den Fælles Nationale Komité (JNC) i 2014 ikke ændre definitionen af hypertensive kriser på sundhedsområdet, der stadig refererer til den gamle definition, er givet ved den syvende JNC rapport.2

denne rapport betragter en blodtryksmåling, der er større end 180 mm Hg (systolisk) eller 120 mm Hg (diastolisk) som alvorligt forhøjet., Patienter med alvorligt forhøjet blodtryk anses for at være i risiko for hypertensive kriser.

Det anslås, at 1 til 2 procent af patienter med hypertension oplever hypertensive kriser på et tidspunkt i deres liv.3

nødsituation vs. uopsættelighed
der er to stadier af hypertensive kriser: nødsituation og uopsættelighed.

hypertensiv nødsituation er en ægte livstruende nødsituation med forestående mål-organskade (TOD) i hjertet, hjernen, nyrerne og store blodkar., Alvorlige tilstande, såsom iskæmisk hjertesvigt, akut nyresvigt og aorta-brud, mistænkes hos sådanne patienter. Emergency adgang til intensivafdeling er obligatorisk for hurtig reduktion af blodtrykket med cirka 20 til 25 procent, 4 afhængigt af mistænkte tilstande.selvom hypertensive nødsituationer betragtes som en ægte livstruende tilstand, er dets udseende i optometriske kontorer relativt usædvanligt. På grund af deres manifesterede systemiske tegn og symptomer har patienter en tendens til at søge pleje hos ER.,

På den anden side kan patienter med hypertensive haster være helt asymptomatiske og sandsynligvis besøge et optometrisk Kontor. Dilemmaet ligger i, hvordan man vurderer risikoen for øjeblikkelige TODs.

hypertensiv uopsættelighed mangler endelig konsensus i sit spektrum. Mens nogle patienter kan have relativt lavere risiko, kan en vis grad af hypertensiv hastighed udgøre en øjeblikkelig trussel. Det er således kritisk at have klare standarder for, hvornår man skal sende hypertensive patienter til ER.,Triaging patienter
det er fristende at skabe en forenklet numerisk cutoff for triaging hypertension. For eksempel, hvordan om at henvise patienter med systolisk blodtryk >180 mm Hg eller diastolisk blodtryk >120 mm Hg?

Dette “nummer tilgang” har en potentiel fejl: du kan ende med at henvise patienter, der ikke virkelig har brug for behandling på SKADESTUEN og vil få bedre pleje af primær-læger (PCPs). Efter ER-besøg er opfølgningshastigheden på PCP-kontorer ofte dårlig.,5,6 Optometrister bør også være opmærksomme på, at hypertension er en kronisk sygdom, og langsigtet succes for patienter opbygges ved kontinuerlig opfølgning med PCPS.

en bedre tilgang er at vurdere risikoen baseret på kliniske træk og skræddersy henvisningen.

følgende tre trin for at sikre korrekt risikovurdering af patienter, der er i risiko for hypertensive kriser i dit optometric kontorer:
• Symptomatologi ind
• Fundus undersøgelse
• Gennemgang af sygehistorie og chronicity af hypertension

Trin 1., Symptomatologi kontrol
først skal opmærksomheden rettes mod patientens systemiske tegn og symptomer.

formulatedampaglion og kolleger formulerede listen over tegn og symptomer, som 449 hypertensive krisepatienter præsenterede for ER.7 af disse havde næsten en fjerdedel af patienterne hypertensive nødsituationer.

undersøgelsen fremhæver klare forskelle mellem de præsenterende symptomer på de to tilstande., Patienter med hypertensiv nødsituation, var mere tilbøjelige til stede med brystsmerter, og åndedrætsbesvær (dyspnø); patienter med hypertensiv haster mere, ofte til stede med hovedpine og næse blødning (epistaxis).

hvordan skal optometrister bruge disse oplysninger?

det bedste råd er at henvise alle symptomatiske patienter. Selvom det er nyttigt at være opmærksom på forskellen i karakteristiske symptomer mellem nødsituation og uopsættelighed, er det ikke praktisk eller muligt at differentiere de to tilstande på et optometrisk Kontor., Således bør alle symptomatiske hypertensive patienter med alvorligt forhøjet blodtryk betragtes som potentielle hypertensive nødsituationer og henvises til ER.

i mellemtiden indebærer dette undersøgelsesresultat de spørgsmål, som optometrister skal stille, når de står over for patienter med alvorligt forhøjet blodtryk.

har du svært ved at trække vejret? Hvad med brystsmerter, svimmelhed, prikken, følelse af svag, uregelmæssig hjerteslag eller hovedpine?

før patienten betragtes som “asymptomatisk”, skal disse samtaler finde sted i od ‘ s eksamenslokale.

Trin 2., Fundusundersøgelse

for asymptomatiske patienter med alvorligt forhøjet blodtryk er fundusundersøgelse nødvendig for at vurdere øjeblikkelig og langsigtet risiko for TODs.

hypertensiv retinopati manifesterer sig ofte først som “dæmpning” af arteriolerne. Dette er et autoregulatorisk respons, hvor arterioleens lumen falder i størrelse for at opretholde det samme perfusionstryk til vævet.

når hypertensive status bliver kronisk, bliver blodkarvæggen beskadiget gennem processen kaldet hyalinisering og bliver sklerotisk., Efterhånden som sklerosen skrider frem, manifesterer den sig klinisk som kobberledninger (Figur 1) eller sølvledninger.

samfundsstudier, såsom aterosklerose risiko i Communities Study (ARIC),8 antyder, at patienter med retinal åreforkalkning har en tilknytning til langvarige kardiovaskulære og cerebrovaskulære hændelser, men dens implikation ser ikke ud til at være øjeblikkelig.9-11

da hypertension i nethinden manifesterer sig til det næste niveau af retinopati, ændres dets implikation af TODs.

ved moderat retinopati forekommer blødninger og både bløde og hårde ekssudater i nethinden., På dette stadium kompromitteres blod-nethindebarrieren (BRB), lækker blod og inducerer lokal iskæmi.

Optometrister bør være opmærksomme på de funktionelle og anatomiske ligheder mellem BRB og to andre blodbarrieresystemer: glomerulær filtreringsbarriere i nyrerne og blodhjernebarrieren i hjernen.

alle tre blodbarrierer deler den samme funktion via tæt kryds mellem endotelcellerne i karrene. Det er ingen overraskelse, at et kompromis i BRB korrelerer med et brud på de to andre barrierer.,ARIC-undersøgelsen undersøgte glomerulær filtreringsfunktion i forskellige grader af retinopatier. Patienter med kompromitteret BRB var mere tilbøjelige til at have kompromitteret glomerular filtration funktion samtidigt (odds ratio: retinal blødning=2.6, blød ekssudater=2.7) sammenlignet med ingen retinopati.12 I mellemtiden havde mild hypertensiv retinopati ingen sådan implikation i denne undersøgelse.

desuden vedrørte en alarmerende kendsgerning fra ARIC-undersøgelsen risikoen for slagtilfælde., Patienter med kompromitteret BRB havde en signifikant højere risiko for slagtilfælde i den første treårige opfølgning sammenlignet med patienter, der ikke havde nogen retinopati ved baseline.13 Denne stærke sammenhæng mellem moderat retinopati og slagtilfælde blev yderligere bekræftet i den 13-årige opfølgningsundersøgelse.14

ARIC-fundene sætter optometrister i en ubehagelig position. Hvad hvis din asymptomatiske patient har alvorligt forhøjet blodtryk og samtidig moderat retinopati?

i dette tilfælde er der ingen konsensus om, hvor hurtigt en sådan patient omdannes til en hypertensive nødsituation., Hvis patientens PCP ikke er tilgængelig til ledelseskonsultation inden for 24 Til 48 timer, skal patienten henvises til ER.

når hypertension når alvorligt forhøjet niveau, kan blodkarret gennemgå den endelige patologiske proces kaldet fibrinoid nekrose. Fibrinoid nekrose udsletter karrets lumen og inducerer alvorlig iskæmi. Dette ville manifestere sig i nethinden som choroidopati, optisk skiveødem, makulære stjerneekssudater og fokale intraretinale peri-arteriolære transudater (FIPTs).

Fipt ‘ er er unikke for dette alvorlige stadium af retinopati., Fipt ‘ er er et tegn på lækage fra dilaterede prækapillære retinale arterioler.15 hvis autoregulering stadig er effektiv ved alvorligt forhøjet blodtryk, bør retinale arterioler fortsætte med at indsnævre for at tilvejebringe det samme perfusionstryk til vævet. Fipt ‘ er repræsenterer nedbrydningen af autoregulering kaldet “autoregulering gennembrud”, hvor perfusion ikke længere kontrolleres, og systemet når “hyperperfusion” – status.

når nethinden når autoregulerings gennembrud, vil hjernen sandsynligvis nå den samme alarmerende status., Optisk disk hævelse, set ved svær retinopati, synes at repræsentere autoregulering gennembrud i hjernen.16 Denne hyperperfusionsstatus i hjernen betragtes som en hypertensiv nødsituation. Uden ordentlig behandling er overlevelsesraten ekstremt lav: 1 procent på fem år.17 imidlertid kan korrekt antihypertensiv behandling forbedre overlevelsesraten til 91 procent på fem år.17 adgang til ER er obligatorisk for alvorlig hypertensive retinopati.

Trin 3. Gennemgang af historie

en patients medicinske historie giver indsigt i risikoen for øjeblikkelige TODs.,

eksperter mener, at asymptomatiske patienter med alvorligt forhøjet blodtryk bør opdeles i to kategorier, hypertensive haster og “alvorlig ukontrolleret hypertension” baseret på risikofaktorer for progressive TODs.4,18 disse risikofaktorer omfatter allerede eksisterende skader i vitale organer (tabel 2).

udover medicinsk diagnose dikterer kroniciteten af hypertension også risikoen for TODs.
autoregulering giver beskyttelse til vitale organer ved at opretholde det samme perfusionstryk., Når man står over for patienter med alvorligt forhøjet blodtryk, kan en kliniker intuitivt frygte, at blodtrykket har overskredet grænsen beskyttet ved autoregulering. En bemærkelsesværdig sandhed om autoregulering er dens utrolige evne til at tilpasse sig kronisk forhøjet blodtryk og kontinuerligt yde beskyttelse ved at skifte til “højre” (figur 3).

Dette højre skift sker gennem mange års hypertension, og kronisk forhøjede patienter kan midlertidigt beskyttes af dette skift.,omvendt kan patienter, der har erhvervet alvorligt forhøjet blodtryk inden for en kort periode, manifestere TODs ved meget lavere blodtryk end kronisk forhøjede patienter. For eksempel er visse rekreative stoffer (amfetamin og kokain) kendt for at forårsage hypertensive kriser ved akut at hæve blodtrykket.19

for asymptomatiske patienter skal medicinsk historie gennemgås grundigt. Patienter med bemærkelsesværdige risici bør betragtes som ægte hypertensive haster, og henvisning til ER bør overvejes.,

Lav-risiko patienter med forhøjet blodtryk
at Gå gennem de foregående tre trin skal filtrere ud patienter, der skal vurderes emergently i ER eller hurtigt ved PCPs, og de resterende lav-risiko patienter bør betragtes som “alvorlig ukontrolleret hypertension.”Det er asymptomatiske patienter med alvorligt forhøjet blodtryk, hvis fundi viser minimal retinopati, hvis medicinske historier forekommer unremarkable, og som har en lang historie med hypertension.

ODs kan undre sig over, om disse patienter også skal henvises til ER.,

Fordi det ER støder på en betydelig procentdel af hypertensiv krise patienter, American College of Emergency Physicians (ACEP) behandlet dette emne i sin kliniske politik i 2013.20 Mens eksperter har erkendt, at der var ikke tilstrækkelige data til at understøtte en definitiv evidens-baseret forvaltning retningslinje, de nåede frem til en enighed om, at rutine arbejde-ups og sænke blodtrykket i ER ikke påkrævet for patienter med forhøjet blodtryk.

det kan være forvirrende, at aggressiv sænkning af blodtrykket ikke er gavnligt for mange patienter., Svaret ligger i autoreguleringsskiftet, som langvarige hypertensive patienter oplever (figur 2). Et pludseligt fald i blodtrykket hos en langvarig hypertensive patient kan resultere i utilstrækkeligt perfusionstryk og fremkalde organskader.21 patientens vaskulære system er afhængig af et vist niveau af hypertension. Det er ideelt at opnå reduktion i blodtrykket over tid for disse patienter.

siden 2013 giver to andre retrospektive kohortundersøgelser indsigt i effektiviteten af at henvise patienter til ER.,

i en undersøgelse foretaget af Levy og kolleger (n=1, 016) var der ingen forskel i en patients tilbagevenden til ER, uanset om han modtog behandling ved sit første ER-besøg.22 endnu vigtigere var der ingen forskel i dødelighed på en måned.

Patel og kolleger bekræfte ACEP enighed i deres retrospektive undersøgelse i 2016.23 I deres kohorte af 59,836 patienter med hypertensiv haster, 387 patienter gennemgik undersøgelser i ER, som ekkokardiografi og CT-scanning. Kun 2.,1 procent af de testede patienter viste tegn på TODs, hvilket skabte spørgsmål om gyldigheden af rutinemæssig test i ER.

generelt kan patienter med lav risiko for svær ukontrolleret hypertension efterfølges af PCPs på ikke-emergent basis inden for ugen.4 disse patienter følger ofte ikke strengt et antihypertensive medicinregime. Overholdelse bør tilskyndes kraftigt, før du sender dem hjem.

konklusion
afsendelse af en hypertensive patient til ER bør ikke baseres på en ren numerisk tilgang, men snarere på en tankevækkende vurdering af en patients risiko for TODs., Ved at være opmærksom på symptomatologien, historien og fundus kan optometrister systematisk guide deres patienter til korrekt medicinsk behandling for at sikre langsigtet succes

1. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey Jr DE, Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, DePalma SM, Gidding S, Jamerson KA, Jones DW, MacLaughlin EJ, Muntner S, Ovbiagele B, Smith SC Jr, Spencer CC, Stafford RS, Taler SJ, Thomas RJ, Williams KA Sr, Williamson JD, Wright JT Jr., 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Retningslinje for Forebyggelse, Afsløring, Evaluering og Ledelse af Højt Blodtryk hos Voksne: Resumé: En Rapport fra American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension. 2018 Juni; 71 (6):1269-1324.
2. National Heart, Lung, and Blood Institute. Den syvende rapport fra Det Fælles Nationale Udvalg for forebyggelse, påvisning, evaluering og behandling af højt blodtryk. August 2004.; NIH udgivelse nr.04-5230. Tilgængelig på: https://www.nhlbi.nih.gov/files/docs/guidelines/jnc7full.pdf., Adgang 9/12/18.
3. Marik PE, Varon J. Hypertensive kriser: udfordringer og ledelse. Bryst. 2007 juni; 131 (6):1949-62.
4. Shayne PH, Pitts SR. Alvorligt forhøjet blodtryk i skadestuen. Ann Emerg Med. 2003 Apr;41(4):513-29.
5. Baumann BM, Cienki JJ, Cline DM, Egging D, Lehrmann JF, Tanabe P. evaluering, ledelse og henvisning af ældre akuttafdelingspatienter med forhøjet blodtryk. Blod Presse Monit. 2009 December;14 (6): 251-6.
6. Collins K, Gough s, Clancy M. Screening for hypertension i akuttafdelingen. Emerg Med J. 2008 April;25 (4): 196-9.,
7. Hypertensiveampaglione B, Pascale C, Marchisio M, Cavallo-Perin P. hypertensive Urgenser og nødsituationer prævalens og klinisk præsentation. Hypertension. 1996; 27(1): 144-147.
8. Wong TY, Klein R, Couper DJ, Cooper LS, Shahar E, Hubbard LD, Wofford HR, Sharrett AR. Retinal mikrovaskulære abnormiteter og hændelsesslag: Åreforkalkningsrisikoen i samfundsstudiet. Lancet. 2001 Oktober 6; 358 (9288):1134-40.
9. Tikellis G, Arnett DK, Skelton TN, Taylor HW, Klein R, Couper DJ, Richey Sharrett En, Yin Wong T. Retinal arteriolar indsnævring og venstre ventrikel hypertrofi i Afrikanske Amerikanere., aterosklerose risiko i samfund (ARIC) undersøgelse. Am J Hypertens. 2008 Mar;21(3):352-9.
10. Wong TY, Klein R, Sharrett AR, Duncan BB, Couper DJ, Tielsch JM, Klein VÆRE, Hubbard LD. Retinal arteriolær indsnævring og risiko for koronar hjertesygdom hos mænd og kvinder. Åreforkalkningsrisikoen i samfundsstudiet. JAMA. 2002 6. Marts; 287 (9): 1153-9.
11. Duncan BB, Wong TY, Tyroler HA, Davis CE, Fuchs FD. Hypertensiv retinopati og hændelse koronar hjertesygdom i høj risiko mænd. Br J Ophthalmol. 2002 Sep;86(9):1002-6.
12., Wong TY, Coresh J, Klein R, Muntner S, Couper DJ, Sharrett AR, Klein VÆRE, Heiss G, Hubbard LD, Duncan BB. Den åreforkalkning risiko i fællesskaber undersøgelse. J Am Soc Nephrol. 2004 Sep;15 (9): 2469-76.
13. Wong TY, Mitchell P. øjet i hypertension. Lancet. 2007 februar 3; 369(9559):425-35.
14. Ong YT, Wong TY, Klein R, Klein VÆRE, Mitchell S, Sharrett AR, Couper DJ, Ikram MK. Hypertensiv retinopati og risiko for slagtilfælde. Hypertension. 2013 Oktober; 62 (4):706-11.
15. Hayreh SS, Servais GE, Virdi PS. Fundus læsioner i malign hypertension. IV., Fokale intraretinale periarteriolære transudater. Oftalmologi. 1986 Jan;93(1):60-73.
16. Immink RV, van den Født BJ, van Montfrans GA, Koopmans RP, Karemaker JM, van Lieshout JJ. Nedsat cerebral autoregulering hos patienter med malign hypertension. Cirkulation 2004 12. Oktober; 110 (15):2241-45.
17. Lane DA, Lip GY, Beevers DG. Forbedring af overlevelsen af maligne hypertensionspatienter over 40 år. Am J Hypertens. 2009 November; 22 (11):1199-204.
18. Kessler CS, og Jourdeh Y. evaluering og behandling af svær asymptomatisk hypertension. Er Fam Læge. 2010 Feb 15;81(4):470-6.
19., Mancia G, De Backer G, Dominiczak En, Cifkova R, Fagard R, Germano G, Grassi G, Heagerty ‘ ER, Kjeldsen SE, Laurent S, Narkiewicz K, Ruilope L, Rynkiewicz En, Schmieder RE, Boudier HA, Zanchetti EN; ESH-ESC for Task Force om Forvaltning af Arteriel Hypertension. 2007 ESH-ESC praksis retningslinjer for håndtering af arteriel Hypertension: ESH-ESC Task Force om håndtering af arteriel Hypertension. J Hypertens. 2007 Sep; 25 (9):1751-62.
20. Wolf SJ, Lo B, Shih RD, Smith MD, Fesmire FM; American College of Emergency Physicians Kliniske Politikker Udvalg., Klinisk politik: kritiske spørgsmål i evaluering og behandling af voksne patienter i akutafdelingen med asymptomatisk forhøjet blodtryk. Ann Emerg Med. 2013 Juli; 62 (1):59-68.
21. Decker WW, Godwin SA, Hess EP, Lenamond CC, Jagoda SOM; American College of Emergency Physicians Kliniske Politikker Underudvalg (Skrive-Udvalget) på Asymptomatiske Hypertension i ED. Klinisk politik: kritiske spørgsmål i evaluering og behandling af voksne patienter med asymptomatisk hypertension i akutafdelingen. Ann Emerg Med. 2006 Mar;47(3):237-49.
22., Afgift for misligholdelse (PD), Mahn JJ, Miller J, Shelby En, Brody En, Davidson R, Burla MJ, Marinica A, Larsen J, Purakal J, Fl JM, Welch RD. Blodtryksbehandling og resultater hos hypertensive patienter uden akut målorganskade: en retrospektiv kohort. Am J Emerg Med. 2015 September; 33 (9):1219-24.
23. Patel KK, Unge L, Howell, EH, Hu B, Rutecki G Thomas G, Rothberg MB. Karakteristika og resultater af patienter, der præsenterer med Hypertensive haster i Kontorindstillingen. JAMA Intern Med. 2016 juli 1; 176(7):981-8.