Hvad skal du gøre for AMA-patienter?

Udgivet i januar 2014 udgave af Dagens Hospitalist

DET DILEMMA, at PATIENTERNE FORLADER HOSPITALET mod medicinsk rådgivning (AMA) har bedt en masse forskning, og med god grund: Mens kun mellem 1% og 2% af de patienter, der forlader AMA, de er i højere risiko for dårlige resultater.men mens de fleste undersøgelser har fokuseret på, hvorfor patienter forlader, har få set på, hvad læger gør i sådanne situationer., En ny undersøgelse offentliggjort i October Journal of Hospital Medicine forsøger at analysere, hvad der sker før og efter AMA-selvudladninger og identificere muligheder for hospitalister til at forbedre patientplejen.

Den retrospektive undersøgelse, ledet af Jason Edwards, MD, chef for intern medicin er bosiddende på Wright State University i Dayton, Ohio, kiggede på det næsten 300 medicin patienter, der i løbet af to år tilbage et universitet, der er tilknyttet en videregående care center AMA., Kun 56% af de tilknyttede diagrammer inkluderede en læge note, der nævnte en AMA-diskussion med patienten “selvom en advarsel om en forestående AMA-udledning forekom i 74% af tilfældene.

kun 37% af registreringerne dokumenterede patientens beslutningskapacitet, mens dokumentationsrater for opfølgningsplaner og udskrivningsmedicin kom ind på henholdsvis 31% og 24%. Men da læger dokumenterede ama-udledningen, var de mere tilbøjelige til at ordinere medicin, end når AMA ikke blev dokumenteret (36% mod 10%).

Dr., Ed .ards og hans kolleger afslørede muligheder for at forbedre, hvordan hospitalister kan klare forestående AMA-situationer. Han talte med dagens Hospitalist.

hvorfor gjorde du undersøgelsen?
der er foretaget en masse forskning på risikofaktorerne for patienter, der forlader AMA, men ikke på, hvad vi aktivt gør for disse patienter. Jeg ønskede at finde ud af, hvilke former for overgangsinterventionsmuligheder der findes.

hvad overraskede dig mest om resultaterne?,
Jeg forventede at se bedre dokumentation fra læger om deres begrundelse for, hvorfor de f.eks. Men kun 56% af AMA-møder inkluderede endda en læge note, der talte om AMA eller tidspunktet for udskrivningen.

Jeg ved ikke, hvorfor dokumentationen var så dårlig. Er det fordi læger mener, at de ikke har det samme ansvar over for disse AMA-patienter, som de gør for typiske udskrivningspatienter?, Føler læger, at de ikke sikkert kan ordinere medicin til disse patienter, eller er de bekymrede for at blive holdt ansvarlige, når de ordinerer til folk, der ikke afslutter deres plejeforløb?

Hvad er nogle dynamikker, der kommer i spil?
det er interessant, at der er så meget variation i, hvad læger rent faktisk gør i disse situationer. Det gælder især, når du overvejer, at læger er bedre beskyttet mod retssager i AMA-tilfælde, når de dokumenterer elementer som patientens mentale status, sundhedskendskab og informeret samtykke.,

nogle læger beslutter at gå videre og ordinere medicin, endnu andre gør ikke. selvfølgelig, fordi en AMA udledning er “imod” udbyderens foretrukne rådgivning, kan nogle synes, det er ulogisk at tilbyde “næstbedste” rådgivning. Men næstbedste terapi kan være bedre end ingen Terapi, og nogle opfølgningsplan er bedre end ingen opfølgningsplan.

da jeg præsenterede dette papir på en konference, nævnte flere personer, at deres organisationer forbyder dem at ordinere til AMA-patienter, så det kunne være en faktor., Eller måske nogle læger tilbageholde medicin som en mulig måde at lokke patienter til opholder sig. Det er også muligt, at udbyderens opfattelser og holdninger til AMA-patienter påvirker deres interventioner.faktisk er det lovligt og etisk forsvarligt at gøre ting som potentielt at tillade patienter at have recept, der er lavrisiko og høj fordel, som antibiotika. Det gælder også for patienter, der potentielt forlader AMA, så længe vi har dokumentation på plads, der siger, at vi har gennemgået risici og fordele.

Hvad skal læger dokumentere, når patienter forlader AMA?,
De skal tage fat på det grundlæggende: har patienten beslutningskapacitet og sundhedskendskab? Er de i deres rette sindstilstand? Det er de vurderinger, læger skal lave “og dokumentere”, hvis de vil have den bedste medicinske-juridiske beskyttelse.

det er også vigtigt at diskutere de centrale risici, som patienten pådrager sig ved at forlade hospitalet og de potentielle fordele ved at blive “og dokumentere denne diskussion., Vi ved, at det i næsten alle AMA-tilfælde kommer til en form for kommunikationsproblem: patienter forstår muligvis ikke, hvorfor de stadig er på hospitalet, eller hvorfor lægen ikke ønsker, at de skal forlade. De ved måske ikke for eksempel, at vi vil sikre os, at deres hæmoglobin er stabilt, før de går.

hvad med det “forestående-AMA” vindue, du fandt?
vi var noget overrasket over at finde ud af, at tre fjerdedele af patienterne havde advaret om, at de ville forlade. En ting, vi ikke gjorde, er at se på diagrammerne for at finde ud af, hvornår den første advarsel opstod., Var det kun en time før patienten forlod eller flere timer?25% af patienterne lige tilbage. Men med nogle, der kan have været en eller flere timer mellem den tid, de truede med at forlade, og de faktisk forlod. Hvis patienter var villige til at blive rundt og underskrive papirarbejde, er der bestemt den tid til at foretage en form for indgriben.

selvfølgelig kan ikke alle læger slippe alt og gå med netop den patient. Og læger kan føle, at ” hvis patienten ikke vil lytte til mig alligevel, hvorfor vil jeg bruge min tid på dette?,”Dels fordi læger har store patientbelastninger, og fordi de skal løse dette problem på en tidsfølsom måde, tror jeg, at mange læger finder sådanne tilfælde irriterende.

hvilke former for interventioner og protokoller kan hospitalister forfølge?
Find ud af, hvorfor patienter ønsker at forlade, og hvad der forhindrer dem i at gennemføre plejekurset, så se om det kan løses med en intervention. Jeg har haft et par patienter, der citerede, at “ingen er der for at fodre min kat” som grunden til, at de ville forlade., Brug af socialarbejdere, udledningsplanlæggere eller andet personale til at arbejde gennem disse spørgsmål, så patienter kan fokusere på deres eget helbred, ville helt sikkert være en del af dette.

og i stedet for bare at overlade det til individuelle læger at beslutte, hvad de skal gøre, kunne faciliteter udvikle en protokol til, hvordan man reagerer, når en patient truer med at forlade AMA. Hospitaler kan også oprette en” tidlig udledning ” tjekliste for at dokumentere, hvad der er blevet diskuteret og gjort.

den ekstra planlægning kan skabe en mulighed for at konvertere nogle AMA-sager til en traditionel udledning., Det kan også hjælpe os med at slippe af med denne “mod medicinsk rådgivning” – etiket og komme om bord med en mere patient-centreret tilgang, at acceptere patienters beslutninger om at afvise behandling, hvis de har kapacitet til at træffe denne beslutning.Bonnie Darves er en freelance sundhedspleje forfatter baseret i Seattle.