Evisceration (Dansk)

udtagning er en kirurgisk teknik, hvorved alt intraokulært indhold fjernes, mens det resterende sklerale skal bevares, ekstraokulære muskelvedhæftninger og omgivende orbital adne .a. Operationen omfatter ofte placering af et implantat i udtagning hulrum for at opretholde passende orbital volumen.

baggrund

udtagning blev først beskrevet af James Bear i 1817 som en teknik, der blev anvendt efter ekspulsiv blødning under iridektomi., Henholdsvis Noyes og Muldyr føjede til denne teknik i slutningen af det 19.århundrede, da de beskrev denne tilgang til behandling af okulær infektion og først rapporterede placeringen af et orbitalimplantat.,

Betegnelser

• Endophthalmitis
• Gennemtrængende okulær traumer
• Blind, smertefuld øje

Kontraindikationer

• Kendt eller mistænkt intraokulære malignitet
• Phthisis bulbi og microphthalmia (relative)

Udtagning af organer kan være mere vanskelig i tilfælde af phthisis bulbi eller microphthalmos på grund af mangel på tilstrækkelig sclera shell tilstrækkeligt volumen til at indramme implantat., Mens enukleation generelt er det foretrukne kirurgiske valg hos disse patienter, er der beskrevet adskillige modificerede udskæringsteknikker, hvorved kloden er divideret med forskellige typer posterior eller ækvatoriale sklerotomier, hvilket tillader placering af et større implantat i disse tilfælde. En anden populær teknik blev også beskrevet af Long i 2000, hvor der blev skabt en posterior sklerotomi, synsnerven blev krydset og orbitalimplantatet placeret bag både de bageste og forreste flapper af sclera., Dette giver mulighed for endda op til 22-23 mm implantatstørrelser; og fordelen ved to lag sclera over implantatets forreste overflade reducerer dehiscens og implantateksponering. Som rapporteret af Burkat et al, den større størrelse implantater også minimere forekomsten af anophthalmic sokkel; især faldende sulcus superior-hulhed, faldende øvre øjenlåg ptose, og give mere orbital samlede volumen.

kirurgisk teknik

omhyggelig præoperativ evaluering skal udføres for at sikre, at der ikke er nogen intraokulær malignitet i det operative øje, når man planlægger en udtagning., Hvis der ikke er udsigt til den bageste pol, bør B-scan eller CT scan bruges til at udelukke malignitet. Korrekt lateralitet af udtagning skal omhyggeligt bekræftes før påbegyndelse. Udtagning kan udføres under generel anæstesi, eller i nogle tilfælde intravenøs, overvåget sedation. Retrobulbar administration af anæstesi med epinephrin gives ofte for at reducere intraoperativ blødning og postoperativ smerte. Patienten er passende forberedt og draperet på en steril måde, og et øjenlågsspekulum placeres.,

lokalbedøvelse kan injiceres subkonjunktivt for at afgrænse tilgængelig bindehinde og tenons kapsel og hjælpe med hæmostase. Alternativt kan flere dråber 10% topisk phenylephrin påføres den okulære overflade før proceduren for at tilvejebringe hæmostase. En 360-graders konjunktival peritomi fremstilles derefter ved limbus, før man bruger scissorsescott-saks til at undergrave bindehinden og tenons kapsel i en omhyggelig anterior dissektion. Et snit i fuld tykkelse foretages derefter ved limbus, så saks kan indføres for at udskære hornhinden på en periferisk måde., Alt intraokulært indhold, inklusive uvealkanal, krystallinsk linse, glasagtig humor og nethinden fjernes derefter. Teknikker til fjernelse af det intraokulære indhold omfatter anvendelse af en udtagning ske, spatel, sugning eller andre instrumenter. Dette indhold sendes til histopatologisk identifikation og undersøgelse. Hæmostase af nerve-og hvirvelvener kan derefter opnås med cautery og direkte tryk.,

Figur 1: Intraoperativ fotos, der viser excision af hornhinden, placering af implantatet efter fjernelse af det intraokulære indhold, og omhyggelig lukning.

absolut eller 70% alkohol kan derefter instilleres til denaturering og fjerne alt resterende uvealmateriale og mikroorganismer fra skleralskallen. Nogle kirurger foretrækker dog at undgå denne praksis med at hævde, at det kan skabe yderligere irritation og ødemer., Der skal udvises omhu for at holde alkoholen i sclera og ikke kontakte bindehinden. I nogle tilfælde kan der laves en posterior sklerotomi eller lignende sklerale afslappende snit for at klargøre udskæringshulrummet og give mulighed for at placere et større implantat. Kirurgen evaluerer og vælger den bedste implantatstørrelse for at gendanne orbitalvolumen, samtidig med at den sikrer en passende position. Nogle kirurger vælger yderligere at bade skleralskallen i antibiotisk opløsning inden implantatplacering., Implantat materiale er kirurg-afhængige og omfatter sfæriske implantat valg af akryl, PMMA, silikone, og hydro .yapatit. Implantatet kan placeres direkte i skleralskallen eller kan først indpakkes i donorsclera, mesh, eller andre materialer. Andre teknikker inkluderer åbning af den bageste sclera, frigivelse af synsnerven og placering af orbitalimplantatet bag den sklerale skal og lukning af et dobbeltlag af sclera over det forreste implantat, som oprindeligt beskrevet af Long., Dette tillader placering af et stort orbitalimplantat, hvilket reducerer overlegen sulcus-udhulning og anophthalmisk ptosis, hvilket i sidste ende resulterer i et bedre kosmetisk resultat. Dette var især nyttigt i glober, at en phthisical, der potentielt ville begrænse størrelsen af et implantat, hvis det kun blev placeret i skleralskallen. Den forreste sclera, tenons kapsel og conjunctiva lukkes derefter forsigtigt i en lagdelt tilgang før placering af en konformer. En midlertidig tarsorrhaphy kan udføres for at hjælpe konformeren med at forblive på plads.,

Figur 2: 1. Scleral shell. 2. Placering af implantatet. 3 og 4. Lukning af scleral shell, Tenon ‘ s og conjunctiva.

Perioperative antibiotika administreres ofte og er især vigtige i tilfælde af udtagning ved indstilling af endophthalmitis. Varigheden af antibiotikabehandling er rapporteret at variere fra 10 dage til flere uger afhængigt af infektionens art., Nogle kirurger vil desuden udveksle kirurgiske instrumenter og handsker inden implantatplacering og lukning for at mindske risikoen for forurening og langvarig infektion.

postoperativ smerte kan håndteres ved placering af en yderligere retrobulbar administration af anæstesi eller ethanol inden patching. En trykplaster kan påføres og holdes på plads i cirka 5 dage efter operationen. Patienten kan besøge en ocularist for protese fitting 6-8 uger efter operationen.,

særlige overvejelser

Hvis der findes et skleralt spænde eller glaukomdræningsanordning i det udtagne øje, skal det fjernes. Hvis silikoneolie er til stede i øjet, kan limbus skæres og silikoneolien vandes fra øjet før peritomi.,

Valg af Øjeblikkelig versus Forsinket Implantat

Nogle kirurger vælger at placere implantatet i en sekundær iscenesat procedure dage til uger efter den første udtagning, især i tilfælde af akut infektion, der mener, at priser implantat ekstrudering kan være højere, med primær implantation på tidspunktet for udtagning af organer. Selvom der ikke er nogen potentielle, kontrollerede forsøg, der sammenligner succes, fiasko eller komplikater med disse teknikker, afslørede en undersøgelse af 206 oculoplastiske kirurger, at 46% foretrækker øjeblikkeligt implantat sammenlignet med 43%, der foretrækker en sekundær implantatmetode., I en retrospektiv undersøgelse af 67 eviscerationer med primær implantatplacering i indstillingen af endophthalmitis var ekstruderingshastigheden eller anden komplikation ret lav på kun 12%. En lignende prospektiv undersøgelse, hvor 25 af undersøgelsespatienterne havde endophthalmitis og fik øjeblikkelige implantater, havde ingen ekstrudering ved 37, 5 måneders opfølgning. Forfatterne af disse undersøgelser hævder, at på grund af disse lave komplikationer, selv i forbindelse med akut infektion, kan en enkelt operation være at foretrække på grund af enkelhed og omkostningseffektivitet.,

Fordele ved Udtagning af indvolde over Enucleation

• Kortere operative tid
• Mindre kompliceret kirurgi
• Mere omkostningseffektiv
• Mindre afbrydelse af orbital væv
• Bedre motilitet
• Mindre chance for at sprede sig til nervesystemet i tilfælde af infektion
• Mindre smertefuldt

I en prospektiv undersøgelse af 100 patienter sammenligne udtagning af organer med sclera quadrisection og alloplastic implantater versus enucleation med hydroxyapatit implantater, udtagning gruppe viste, superior-implantat udflugt og generelt lavere omkostninger., En lignende retrospektiv sammenligning af 32 patienter, der gennemgår enucleation og 52 patienter, der gennemgår udtagning af organer på en enkelt institution, der viste, superior-implantat motilitet og mindre post-operative komplikationer efter udtagning af indvolde, men viste ingen statistisk signifikant forskel i den samlede kosmetiske resultat mellem de to grupper.,

En stor undersøgelse af 85 bord-certificeret ocularists i 2003 bedt om at sammenligne deres erfaringer med anopthlamic patienter rapporterede generelt bedre motilitet, lavere komplikation sats, og bedste samlede cosmesis hos patienter efter udtagning af organer, når der sammenlignes med enucleation.,

Ulemper ved Udtagning af indvolde over Enucleation

• Risiko for sympatisk ophthalmitis
• Risiko for udbredelse af intraokulære tumorer

En bekymring med hensyn til udtagning af organer er, at intraoperativ immunologiske eksponering til uveal væv kan tilskynde antigene svar i fyr øje, at øge risikoen for sympatisk ophthalmitis. En detaljeret gennemgang af den supplerende dokumentation for denne bekymring viser kun et meget lille antal rapporterede tilfælde efter udtagning., Dette antyder, at forekomsten af denne enhed sandsynligvis ikke er større end andre penetrerende okulære operationer. En stor undersøgelse af medlemmer af American Society of Oftalmologiske Plastik-og Rekonstruktionskirurgi, den Uveitis Samfund, og den Østlige Oftalmologiske Patologi Samfund gav kun en lille procentdel af 880 alt mindede om tilfælde, og ikke endelige, dokumenteret bevis for sympatisk ophthalmitis efter udtagning.,

selv om det er blevet hævdet, at den kirurgiske valg af organerne over enucleation kan øge risikoen i tilfælde af hændelige skader uveal neoplasi, en stor undersøgelse af 13,591 udtagning af prøver fundet sats af uventede neoplasi var kun 1.95%. Forfatterne hævder, at denne lave forekomst understøtter sikkerheden ved udtagning, når den kombineres med omhyggelig præoperativ evaluering. Intraokulært indhold skal altid sendes til histopatologisk vurdering. I det sjældne tilfælde, at der findes en okkult neoplasma, skal patienten henvises til yderligere arbejde og behandling.,

Komplikationer

• Retrobulbar blødning
• Orbital ødem
• Formidling af uventede intraokulære svulster
• Implantat eksponering
• Implantat ekstrudering

Fælles post-operativ pleje instruktioner omfatter brug af en dressing, pres patch, og/eller is kolde omslag til at hjælpe med post-operative ødemer og komfort. Derudover kan midlertidig tarsorrhaphy bruges til at hjælpe med konformerretention og tidlig postoperativ hævelse.,

anerkendelser

tak til Oculoplastics Associates of Te .as, Dallas, t.for at give artikelbilleder.

1. Noyes HD. I: Rapport fra Fjerde Internationale Kongres. London: 1872. Aug, Discusi .n af E .arlomont ‘ s oplæg om sympatisk ophthalmia; s. 27.
2. muldyr PH. udtagning af kloden med kunstig glasagtig. Trans Ophthalmol SOC UK. 1885;5:200. Georgescu D, Vagefi MR, Yang CC, McCann J, Anderson RL. Udtagning med Ækvatorial sclerotomi for phthisis bulbi og microphthalmos. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2010;3:165-7.,
3. Lang JA, Tann TM, Girkin CA. Udtagning: en ny teknik til placering af trans-scleral implantat. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2000;16:322-5. 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 Liu D. en sammenligning af implantatekstruderingshastigheder og postoperativ smerte efter udtagning med øjeblikkelige eller forsinkede implantater og efter enukleation med implantater. Trans Am Ophthalmol Soc 2005;103:568-91.
4. Su g,, Yen MT. Aktuelle tendenser i styring af anophthalmic socket efter primær enukleering og udtagning. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2004 Juli; 20 (4):274-80.
5. 7, 0 7.,1 Dresner SC, Karesh JW. Primær implantatplacering med udtagning hos patienter med endophthalmitis. Oftalmologi 2000; 107: 1661-5. 8.0 8.1 indeholder J, Anderson R. primær versus forsinket implantat i udtagning . Arch Ophthalmol 1989;107:952-3.
6. Tari SOM, Malihi M, Kasaee En, Tabatabaie SZ, Hamzedust K, Musavi MF, Rajabi MT. Enukleation med hydro .yapatitimplantation versus udtagning plus scleral quaduadrisection og alloplastisk implantation. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2009 Mar-Apr;25(2):130-3.
7. Nakra T, Simon GJ, Douglas RS, Schwarcz RM, McCann JD, Goldberg RA.,Sammenligning af resultaterne af enukleation og udtagning. Oftalmologi. 2006 Dec;113(12):2270-5. Epub 2006 September 25.
8. Timothy NH, Freilich DE, Linberg JV. Udtagning kontra enukleation fra ocularistens perspektiv. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2003 November; 19 (6):417-20; diskussion 420.
9. Phan LT, h .ang TN, McCulley TJ. Udtagning i den moderne tidsalder. Mellemøsten AFR J Ophthalmol. 2012 Jan;19 (1): 24-33.
10. Levine MR, Pou CR, Lash RH. 1998 Lectureendell Hughes Foredrag. Udtagning: er sympatisk ophthalmia en bekymring i det nye årtusinde?, Ophthal Plast Reconstr Surg 1999;15:4-8.
11. Novais EA, Fernandes BF, Pacheco LF, Di Cesare S, Miyamoto C, Briccoli TA, Burnier MN Jr En histopatologisk gennemgang af udiagnosticeret neoplasmer i 205 udtagning af prøver. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2012 Sep-Oct; 28 (5):331-4. doi: 10.1097/IOP.0b013e31825ca5d8.