En ny ankomst: dokumentation om differential diagnose | BMJ Evidens-Baseret Medicin

Du er en praktiserende læge for at se en 53-årig mand, der blev undersøgt 2 dage siden i en skadestue for en episode af synkope. Han havde ventet i en lang kø, da han følte sig svimmel og kvalme; så mistede han bevidstheden uden vidne til beslaglæggelsesaktivitet. Han har været sund, uden kendt hjerte-eller neurologisk sygdom., I akuttafdelingen havde hans vitale tegn og fund ved hjerte-og neurologiske undersøgelser været normale, ligesom hans blodtælling, blodglukosekoncentration og 12 blyelektrokardiogram. Han fik ingen diagnose, og han er nu bekymret for, hvad der forårsagede denne episode, og om den vil gentage sig. Af de mange årsager til synkope spekulerer du på, hvad der skal søges hos denne patient.

“differentialdiagnose” henviser til de metoder, hvormed vi overvejer de mulige årsager til patienternes kliniske fund, inden vi foretager endelige diagnoser.,1, 2 i hjertet involverer differentialdiagnose udvælgelseshandlinger: vi overvejer en patients sygdom og vælger hvilke lidelser der skal forfølges yderligere. Er der forskning af høj kvalitet, der kan vejlede vores valg, såsom bevis for hyppigheden af lidelser, der kan forårsage kliniske problemer som synkope? Hvis ja, ville det ikke være storslået, hvis nogen ville finde det, opsummere det og fortælle os om det?,

fra og med dette problem vil evidensbaseret medicin gøre netop det-Søg efter de bedste nye beviser om differentiel diagnose, når den offentliggøres, læg den gennem den samme strenge proces,der bruges til andre typer beviser, 3 og offentliggør et struktureret abstrakt med en klinisk kommentar.,ty kriterier:

• undersøgelsen skal indberette en kohorte (træk eller tilfældig stikprøve) af patienter med en lignende, oprindeligt diagnosticeret, men veldefineret klinisk problem.

• Det kliniske miljø skal være godt beskrevet

• Den diagnostiske vurdering skal være både godt beskrevet og troværdig

• For ≥80% af de patienter, der blev evalueret, enten diagnoser skal være etableret (med relevant undersøgelse), eller til at begrænse glip af diagnoser, der skal være en opfølgning på ≥1 måned for akutte lidelser og ≥1 år for kroniske eller tilbagevendende lidelser.,

ud over disse grundlæggende elementer vil undersøgelser, der bruger stærkere metoder til at reducere bias, herunder potentielle designs, eksplicitte diagnostiske kriterier og standardiserede evalueringer anvendt på tilstrækkeligt antal patienter, foretrækkes. Ethvert klinisk problem kunne kvalificere sig, men der vil blive foretrukket undersøgelser af problemer, der i redaktørernes dom er mest relevante for de målrettede læsere af vores tidsskrift, især dem i primærpleje.

i dette nummer illustrerer den abstraherede artikel om synkope af Ammirati et al disse kriterier godt.,4 synkope er almindelig i praksis med adskillige årsager (1 tekstlister >50),5 spænder fra simpel besvimelse til livstruende arytmier.

udvalget af diagnostiske strategier er også stort, da det kan være vores usikkerhed om, hvilke tests der ville være bedst. Selvom en standardtekst muligvis viser de diagnostiske muligheder, kan bevis af høj kvalitet om differentiel diagnose fortælle os om sandsynlighederne for de lidelser, der forårsager synkope.,

de vigtigste resultater af forskning om differentiel diagnose kan udtrykkes som antallet og procenterne af patienter, der viser sig at have hver underliggende lidelse. For eksempel finder vi i undersøgelsen af Ammirati et al af 195 patienter, der præsenterer synkope til et af 9 italienske samfundshospitaler, at 69 (35%) blev diagnosticeret med neurovaskulære refleksforstyrrelser. Fra denne 35% frekvens i hele prøven kan vi estimere sygdomssandsynligheden for neurovaskulære refleksforstyrrelser for enhver 1 patient fra prøven til 0, 35 eller 35%., Generelt vil tilstande, der diagnosticeres ofte, have relativt høje sygdomssandsynligheder i undersøgelsen, hvorimod de sjældent diagnosticerede vil have lave sygdomssandsynligheder.

Vi kan bruge undersøgelsens sygdomssandsynligheder som udgangspunkt for at estimere pretest sandsynlighed hos vores egne patienter og derefter justere disse sandsynligheder under hensyntagen til funktioner hos vores patienter eller vores praksis.6 for eksempel rapporterer undersøgelsen af Ammirati et al sygdomssandsynligheder på 35% for neurovaskulære refleksforstyrrelser og 21% for hjertesygdomme., Scenariepatientens historie (langvarig stående, derefter præmonitive symptomer, derefter synkope) antyder en neurovaskulær refleksårsag, som hæver prætest sandsynligheden for en neurovaskulær refleksforstyrrelse for denne patient. Fraværet af hjertefund på historie, undersøgelse og elektrokardiogram sænker sandsynligheden for hjertesygdomme for denne patient.

Når vi har dem, kan pretest sandsynligheder hjælpe med 3 diagnostiske beslutninger. For det første kan pretest sandsynligheder hjælpe os med at beslutte, om at forfølge specifikke lidelser som forklaringer på vores patients sygdom., En fornuftig strategi er at vælge den mest sandsynlige lidelse som “working diagnose” vi har planer om at bekræfte, og derefter vælge fra den resterende lidelser de få, der er sandsynligt, alvorlige, og behandles nok til at være “aktive alternativer”, som vi planlægger at udelukke.7 disse valg (arbejdsdiagnose og aktive alternativer) udgør den korte liste over vores første differentielle diagnose, og vi vil først forfølge disse lidelser. Hvis den korte liste ikke fører os til en diagnose, kan vi derefter overveje andre lidelser med lavere sandsynligheder., For det andet kan vi bruge pretest sandsynligheder, når vi vælger hvilke diagnostiske test der skal bruges, eller når vi fortolker deres resultater.8 for det tredje kan vi også bruge dem, når vi beslutter, om vi skal give afkald på enhver test og fortsætte med behandlingen.7, 8

men hvorfor skal vi gider at bruge bevis for differentiel diagnose? Hvorfor ikke stole udelukkende på vores kliniske erfaring, når estimering pretest Sandsynlighed? Vores case memories er så tæt som vores tanker og er direkte kalibreret til vores praksis., Men brug af huskede sager kræver, at vi har haft tilstrækkelig erfaring med dette problem (snesevis eller hundreder af sager) og for os at være i stand til nøjagtigt at huske denne oplevelse.6 flere forstyrrelser kan fordreje de frekvenser,vi estimerer fra huskede sager, 9, 10, da vi har en tendens til at huske slående eller nylige individuelle tællersager uden de rigtige betegnelser.

Vi kan ikke og bør ikke stoppe med at bruge huskede sager til at estimere pretest Sandsynlighed. Alligevel giver det mening at vide, hvornår vores minder kan være tilbøjelige til uvidenhed eller bias., For eksempel, når vi har haft ringe eller ingen tidligere erfaring med et problem, eller når et nyligt beskrevet klinisk problem rapporteres, har vi brug for eksterne beviser for at uddanne vores estimater af prætest Sandsynlighed. Alternativt, når vi for nylig har ændret praksisindstillinger, eller når vi for nylig har diagnosticeret en usædvanlig årsag til et klinisk problem, kan eksterne beviser hjælpe os med at kalibrere vores estimater af prætest Sandsynlighed., Derudover, når vigtig ny forskning om differentiel diagnose offentliggøres, vi er nødt til at undersøge den for at beslutte, om vi skal kalibrere vores etablerede estimater af prætest Sandsynlighed.

med tilføjelsen af “differentiel diagnose” til sin familie af beviser, sigter evidensbaseret medicin at tjene alle disse behov, især den sidste-at følge med ny forskning. Vi håber, at denne nye ankomst vil hjælpe dig med at blive bedre og hurtigere ved at estimere pretest sandsynligheder og vælge differentielle diagnoser.