En fremmed mand med hovedpine og rygsmerter

Diskussion

Schistosomiasis er en smitsom sygdom forårsaget af blodflukes, også kendt som trematoder. Mere end 230 millioner mennesker anslås at være inficeret, selvom det sande tal sandsynligvis er meget højere (1). Hos mennesker findes schistosomer som 1-2 cm lange ormlignende parasitter på perivaskulære steder i det venøse system eller i mesenteriet, men kan også findes andre steder. Mandlige og kvindelige flukes lever parret sammen og kan bevæge sig inden i det vaskulære træ., Flukes kan leve i op til 40 år, men deres normale levetid overstiger ikke 3 – 10 år (1).

hvert par lægger tusinder af æg, der udskilles via urinblæren eller tarmene. Æg kan forblive indgivet i væv og forårsage betydelige problemer for den inficerede vært. Vævet kan reagere mod æggene, med et efterfølgende humoralt og cellemedieret respons, der genererer granulomer mange gange større end selve ægget.

forekomsten af schistosomiasis er højest i Afrika syd for Sahara., Sygdommen forekommer også i Sydamerika og Asien, og i alt fem forskellige arter forårsager sygdom hos mennesker (1).

ferskvand er vigtigt for parasitten at fuldføre sin livscyklus. Æggene udskilles i vandet via værtsens urin eller fæces. Når der, parasitten fortsætter sin udvikling ved hjælp af en snegl som en mellemliggende vært, og frigiver en cercaria, som kan inficere mennesker ved kontakt med huden. Cercaria trænger ind i huden og bevæger sig ved passiv intravaskulær migration via lungerne til leveren., Efter 1 – 3 måneder vil parasitten have udviklet sig til en voksen fluke. Mandlige og kvindelige flukes danner et par og flytter til artens foretrukne endelige niche (Fig. 2). For Schistosoma mansoni og Schistosoma japonicum er dette de underordnede mesenteriske vener og tyktarm, mens Schistosoma haematiobium gør sin vej til vener omkring urinblæren. Flukerne kan dog også flytte til andre organer.,

Ektopisk pilespidsen er oftest findes i centralnervesystemet, i perivertebral venøse plexus eller cortical cerebral vener. Ægaflejring i centralnervesystemet kan udløse en cellemedieret periokulær granulomatøs reaktion, hvilket fører til neurologiske komplikationer. Masse virkning af titusinder af æg, plus den store granulomer i hjernen eller rygmarven kan redegøre for symptomer som øget intrakranielt tryk, myelopati, radiculopathy og efterfølgende mén., Myelopati i lumbosacral regionen er den mest almindelige komplikation af S. mansoni og S. haematobium infektion, der henviser til, at akut encephalitis i cortex, subkortikale hvide substans, basalganglier eller indre kapsel er typisk for S. japonicum (2, 3).

neurologiske komplikationer er blevet beskrevet i adskillige tilfælde rapporter med et lille antal patienter. De fleste beskriver patienter fra endemiske regioner, men der er også en rapport om en turist, der udviklede symptomer fire år efter badning i ferskvand, mens han rejste i Vestafrika (4).,

Neuroschistosomiasis er en konsekvens af involvering af centralnervesystemet i schistosominfektion og kræver hurtig behandling, hvis der opstår symptomer. Fuldstændig remission af symptomer efter behandling er beskrevet i flere tilfælde rapporter (5-7). Der er tre hovedformer af tilstanden. Den ene er akut schistosomal encephalopati, for hvilken den direkte ætiologi forbliver ukendt. Hovedpine, ændret fornemmelse, kramper, ataksi og cerebellare symptomer ses hyppigst (2).,

en granulomatøs reaktion i hjernevæv kan give anledning til en pseudotumour, der fører til øget intrakranielt tryk. Hovedpine, synsforstyrrelser, anfald og ændret mental status er de vigtigste symptomer.

en granulomatøs reaktion i rygmarven er den tidligste beskrevne og bedst kendte form for neuroschistosomiasis. Patienter har ofte ingen andre symptomer, men symptomer i sådanne tilfælde kan også variere meget. Rygsmerter er ofte det første symptom med udstrålende smerter i underekstremiteterne., Andre kan forekomme med svaghed i de nedre ekstremiteter muskler, tarm og urinblære dysfunktion, paræstesi, impotens hos mænd og ændrede reflekser i de nedre ekstremiteter (2).

Direkte diagnostiske metoder, der sigter mod at opdage levende æg, er den eneste måde at utvetydigt bekræfte en igangværende schistosomiasis infektion. De forskellige Schistosoma-arter, der er blevet identificeret, har forskellige æg. Mikroskopi af normal og filtreret urin anvendes i områder, hvor schistosomiasis er udbredt., Direkte mikroskopi af afføring har utilstrækkelig følsomhed, selvom dette kan øges ved hjælp af specielle koncentrationsteknikker. Tilstedeværelsen af æg i en biopsi kan også bekræfte diagnosen (1).

Der er en række immunologiske tests, der detekterer cirkulerende anti-schistosomale antistoffer. Disse afslører imidlertid intet om graden af infektion, skelner ikke mellem tidligere og nuværende infektion og er ikke artsspecifikke., Omkostningerne ved disse test og mangel på teknologi betyder, at de ikke er tilgængelige for de mest relevante patienter i lande med den højeste sygdomsbyrde. Disse test udføres heller ikke i Norge; prøver sendes til et laboratorium i Sverige. Sveriges folkesundhedsagentur gennemfører test ved anvendelse af immunofluorescens mod tarmassocieret antigen (GAA) og somatisk antigen (SA). Hvis mindst en af disse to er positiv, bruges ELISA til at teste for opløseligt ægantigen (hav)., Tarm-associeret antigen kommer fra parasitens tarm og regurgiteres af fluke, efter at det har fordøjet et blodmåltid. Det er typisk den første test, der viser et positivt resultat efter infektion, og kan være positiv, selv før æg kan påvises i urinen eller fæces. Opløseligt ægantigen viser, som navnet antyder, kun positivt, når ægproduktionen er startet. Somatisk antigen er et kropsligt antigen fra selve fluke og ses typisk ved kroniske infektioner, hvor nogle flukes er begyndt at dø, eller efter behandling (seniorkonsulent Tore Lier, personlig kommunikation).,

vurdering af schistosomiasisinfektion i hepatospleniske og urogenitale organer kan udføres ved hjælp af ultralyd, CT og Mr. Ultralyd kan bruges ved sengen og i marken og kræver betydeligt mindre økonomiske investeringer end de andre modaliteter (8). CT-scanning er især god til at vise forkalkning af urinvejene, hvilket er typisk for urogenital schistosomiasis (9). For ektopisk infektion med cerebral involvering eller myeloradikulopati er MR den optimale metode. Imidlertid er denne modalitet sjældent tilgængelig blandt de populationer, der er mest udsatte., I tilfælde af neuroschistosomiasis påvirkes den distale medulla/conus hyppigst. På T2-vægtede sekvenser ses heterogene hyperintensiteter sammen med udvidelse af medulla, ofte over flere segmenter. Tilstedeværelsen af æg og deraf følgende granulomdannelse kan resultere i nodulær kontrastforøgelse i medulla og perifer forbedring i leptomeninges. I en række tilfælde er der også involvering af nerverødder og cauda e .uina (10 – 12).

behandlingen er primært rettet mod at eliminere flukes., Behandling af immunopatologiske komplikationer forårsaget af æggene kan også være passende.

Pra .i .uantel i en enkelt dosis på 40 mg / kg er tilstrækkelig til alle Schistosoma-arter. Der er ikke rapporteret om alvorlige bivirkninger.

i tilfælde af neuroschistosomiasis kan behandling med PRA .i .uantel føre til forværring af det immunologiske respons. Behandling med steroider anbefales derfor inden eliminering af flukes.

vores patient havde tilbragt mindst 11 år i lande uden schistosomiasis, før de blev indlagt på hospitalet., At flukes kan overleve i mange år i den menneskelige krop fremhæver behovet for at holde importerede sygdomme i tankerne, selv for personer, der har været i Norge i lang tid. Myelopati på grund af schistosomiasis er beskrevet hos en patient 22 år efter, at de sidst blev udsat for inficeret vand (13).

Myeloradikulopati forårsaget af schistosomiasis er en alvorlig og underkendt komplikation (6). Forekomsten af denne tilstand i Centre i Brasilien og Afrika, der håndterer tilfælde af ikke-traumatisk myelopati, anslås at være 1 – 5 % (2, 14).,

Cerebrospinalvæskeanalyse viser øget proteinkoncentration og mononukleær celletal hos 90% af patienterne med sådan myeloradikulopati (14), og dette var også tilfældet for vores patient. MR – baseret diagnose har vist sig at være særlig værdifuld for denne patientpopulation og førte også til den korrekte diagnose i vores tilfælde.

efter undersøgelse et år efter behandlingen var MR-fundene i rygmarvskanalen fuldstændigt løst. Dette viser, at behandlingen stadig er effektiv, selv længe efter infektionstidspunktet., Denne observation er vigtig, fordi meget få personer med neuroschistosomiasis undersøges ved hjælp af Mr.