EKG tilfælde 6: Posterior MI – Stadig Under anerkendt

Otte patienter præsenteret med potentielt iskæmiske symptomer. Som havde en akut koronar okklusion?,>

Case 6: 55yo med tilbagevendende bilaterale skulder smerter, nu konstant; ingen forudgående EKG –

Case 7: 65yo akutte smerter i brystet, ingen forudgående EKG –

Case 8: 60yo anstrengelses smerter i brystet, nu er konstant. gammel så ny EKG –

Posterior MI

Posterior myokardie infarkter har altid haft en tendens til at blive overset, ikke fordi de er usynlige på 12 lead EKG-men fordi de ikke er i overensstemmelse med det dominerende paradigme., Når MIs blev dikotomiseret som wave-bølge vs ikke-wave-bølge MI, blev posterior MIs savnet, fordi de ikke producerede. – bølger. En undersøgelse i 1964 fandt, at posterior MIs producerer høje forreste R-bølger og differentierede den fra andre årsager (pædiatrisk EKG, ECP., RBBB, RVH og normal variant). Men ” på grund af dette fravær af patologiske waves-bølger er strengt posterior infarkt en af de mest oversete elektrokardiografiske abnormiteter.” (1).

da paradigmet ændrede sig til STEMI vs NSTEMI, blev posterior MIs stadig savnet, fordi de ikke producerede ST elevation på 12 føringen., En undersøgelse i 1987 fandt, at ST depression i posterior MI er isoleret til højre prækordiale kundeemner, er vandret i morfologi, og er forbundet med oprejst T bølger–alle funktioner, der hjalp med til at differentiere det fra subendocardial iskæmi og andre årsager til ST depression., Men “arbitrær udelukkelse af alle patienter med langvarige smerter i brystet og prækordiale ST-segment depression ser ud til at kategorisk at udelukke patienter med udviklingen i posterior MI, hvis infarkt relaterede koronar arterie ville være, i de fleste tilfælde, enten venstre cirkumfleks koronar eller dominerende højre kranspulsåre med betydelig posterior faldende eller posterolateral grene.,”(2)

Årtier senere, posterior MI er stadig under anerkendt blandt næsten 1200 ACS patienter med ST-depression isoleret til fører V1-4, en fjerdedel havde tilstoppet arterier (hvoraf halvdelen var cirkumfleks), men den gennemsnitlige tid fra til EKG-reperfusion var 29 timer, hvilket fører til en højere dødelighed. (3) et paradigmeskift fra STEMI til okklusion MI (OMI) sætter fokus tilbage på de diagnostiske tegn på okklusion, der ikke kræver waves-bølger eller st-elevationstærskler., Som en gennemgang af posterior MI sammenfattet,

“set Fra den standard 12-lead EKG, den ‘typiske’ elektrokardiografiske resultater vejledende af akut transmural myokardieinfarkt vil blive tilbageført. Denne vending skyldes det faktum, at den endokardiale overflade af den bageste væg vender mod de forreste precordiale ledninger (V1-3) i standard 12-led EKG. Med andre ord repræsenterer STD, fremtrædende R–bølger og opretstående T–bølger i fører V1 gennem V3 – ‘når omvendt’ – henholdsvis STE, waves-bølger og T-bølgeinversion af akut PMI., Hvis man betragter ‘vendt arten af disse elektrokardiografiske abnormiteter, når de anvendes til den bageste væg, resultaterne påtage sig en mere genkendelig, ildevarslende betydning…tilstedeværelsen af en opretstående T bølge, selv om de er mere almindeligt hos patienter med posteriore væg infarkt, er ikke en pålidelig indikator for PMI. Polaritet i højre prækordiale T bølge kan faktisk være relateret til alder myokardieinfarkt med tidlig PMI præsenterer med inverterede T-takker og mere etablerede infarkter manifesterer med oprejst T bølger.,”(4)

Posterior kundeemner har henledt opmærksomheden på posterior MI, fordi de kan afsløre ST—højde-derved tjene inkludering som en ” STEMI.”Men posterior kundeemner har deres egne begrænsninger. En 1999-undersøgelse af circumfle.—okklusion fandt kun en tredjedel opfyldt underordnede eller laterale STAMMEKRITERIER på 12-blyet, men halvdelen havde 1 mm St-højde på bageste ledninger, inklusive en fjerdedel, hvor ST-højde kun var til stede på de bageste ledninger-viser værdien af bageste ledninger., Men 12% havde anterior ST-depression uden signifikant posterior ST-højde, hvilket viste grænserne for bageste ledninger.(5) En undersøgelse fra 2001 fandt, at kun 53% af posterior MIs fra cirkumfleks tillukning havde ST elevation af 1mm i posterior fører, der er steget til 94%, hvis den ST elevation tærskel blev reduceret til 0,5 mm—forlader 6%, der ikke havde nogen posterior ST elevation(5). Dette er blevet indarbejdet i den fjerde universelle Definition af MI, hvori det hedder, at “isoleret ST-segment depression 0.,5mm i fører V1-3 kan indikere venstre cirkumfleks okklusion og bedst kan være fanget ved hjælp posterior fører…et cut-off punkt på 0,5 ST elevation er anbefalet i fører V7-9; specificitet er øget ved en cut-off point af 1 mm ST-elevation og dette cut-off punkt, der bør anvendes i mænd <40 år gamle.,(7)

Tilbage til de tilfælde,

Case 1: Baseline EKG

• HR/rytme: NSR
• Elektrisk ledning: normal intervaller, ingen blokke
• Akse: normal
• R-wave: høj R-tak i V2
• Spænding: ingen hypertrofi
• ST/T-bølge ændringer: forreste vandrette ST-segmenter med nogen ST elevation (pseudonormal)

Indtryk: det er Muligt posterior MI, men kan være gamle eller baseline, i patienten uden klassiske symptomer; posterior fører gjort:

Ingen ST elevation., Serielle EKG ‘ er uændrede og serielle træk negative.,

eksempel 2: Indlysende posterior MI, cath lab aktiveret på trods tvetydig posterior fører

• HR/rytme: borderline sinus tach
• Elektrisk ledning: første grad hjerteblok
• Akse: normal
• R bølge: høj R-tak i V2
• Spænding: none
• ST/T: vandret/downsloping ST depression V1-4 og oprejst T bølger

Indtryk: Classic-EKG-Posterior MI; posterior fører gjort:

Minimal højde i V9, så kardiologi hørt stat., Cath lab aktivering: 90% circumfle.okklusion, peak trop 50,000. Udledning diagnose: “NSTEMI”

Case 3: Indlysende posterior MI, forsinket reperfusion på grund af posterior fører

• HR/rytme: borderline sinus tach
• Elektrisk ledning: normal
• Akse: normal
• R bølge: høj R-tak i V2
• Spænding: none
• ST/T: dowsloping ST depression V1-4 og oprejst T bølger

Indtryk: Classic-EKG-posterior MI; posterior fører gjort:

Minimal ST elevation., Stat cardiology consult: “ingen STEMI”. Smerter ildfaste mod asa, PLA .i., nitro, heparin og kardiologi konsulteres en time senere. Optaget som NSTEMI og cath 18 timer senere: 95% circumfle.okklusion.,

Case 4: Indlysende inferoposterior MI, ingen posterior fører gjort

• HR/rytme: sinus bradykardi
• Elektrisk ledning: Wenckeback blok
• Akse: normal
• R-takken: høj R-tak i V2
• Spænding: ingen
• ST/T: hyperakut ringere T bølger med gensidige ændring i aVL og jeg, og downsloping ST depression V2-3 med T-bølge inversion i V2

Indtryk: Ingen STEMI kriterier, men diagnostik af infero-posterior okklusion MI (OMI), sandsynligvis fra RCA okklusion, der påvirker AV-knuden., Taget af paramedikere direkte til cath lab: dominerende RCA-okklusion, kompliceret af hjerteblok, der kræver midlertidig pacing. Første trop negativ, top 20.000.

Case 5: Subtil posterior MI, forsinket diagnose

• HR/rytme: NSR
• Elektrisk ledning: LAFB
• Akse: venstre
• R bølge: normal
• Spænding: none
• ST/T: i forhold til de gamle der er mild horisontale ST depression V2-4 og T-bølge udfladning

det er Muligt posterior MI blev ikke genkendt. Givet asa og nitro., Først trop negativ, men smerte fortsatte. Bageste ledninger udført:

Ryd ST elevation V8-9. Cath lab aktiveret: circumfle.okklusion.,

Case 6: Subtil posterior MI, forsinket diagnose

• HR/rytme: NSR
• Elektrisk ledning: normal
• Akse: normal
• R-takken: høj i V2
• ST/T: pseudonormal ST-segment i V2 og upsloping ST depression V3-5

Indtryk: ST depression ikke begrænset til forreste fører, og høj R-tak i V2, muligt posterior MI; når trop kom tilbage 7,000 posterior fører blev gjort:

Nu dybere ST depression i V2-3 og ST elevation V9, cath lab aktiveret: cirkumfleks okklusion., Peak trop 50,000.

Case 7: Subtil posterior MI, hurtig diagnose

• HR/rytme: NSR
• Elektrisk ledning: normal
• Akse: normal
• R-takken: normal
• Spænding: ingen
• ST/T: vandret anterior ST depression V2-3

Indtryk: en Anden iskæmiske EKG-mærket “normal” af computeren. ST depression isoleret til V2-3 vedrørende for posterior MI. Posterior fører gjort:

Mild ST elevation V8-9, cath lab aktiveret: cirkumfleks okklusion.,000

Case 8: Subtil posterior MI, hurtig diagnose

• HR/rytme; NSR
• Elektrisk ledning: normal
• Akse: normal
• R-takken: normal
• Spænding: none
• ST/T: sammenlignet med den gamle EKG-der er relativ ST depression (pseudonormalization) i V2-3; (også gamle og tilfældige S1Q3T3, hverken følsomme heller ikke specifikke for PE)

Indtryk: Relative ST depression i V2-3, muligt posterior MI; posterior fører gjort:

ST elevation V8-9., Cath lab aktiveret: okklusion af om gren af cirkumfleks. Første trop negativ, peak 50.000.,ially nye, og ikke er sekundære til RBBB/WPW/RVH)

ST depression (herunder pseudonormalization) isoleret til den forreste fører, især vandret, og ofte er forbundet med oprejst T bølger

i Forbindelse ringere eller lateral hyperakut T bølger eller subtile højde

Posterior fører er nyttige for subtile sager, men hvis okklusion er indlysende på 12 føre den bageste emner kan være falsk tryghed

Hvis du er i tvivl: seriel EKG, stat kardiologi høre

Referencer til EKG-6 Tilfælde: Posterior MI