INDLEDNING

atrieflimren og atrieflagren er 2 almindelige arytmier. Patienter, der primært præsenterer atrieflimmer, oplever generelt også atrieflagren i løbet af deres liv, og vice versa.,1,2

da disse arytmier adskiller sig i deres underliggende fysiologiske mekanismer og de aktuelt tilgængelige terapeutiske muligheder for deres behandling, er det vigtigt at skelne klart mellem dem.3,4

differentiel diagnose mellem atrieflimren og atrieflagren giver undertiden problemer, der er vanskelige at løse, selv ved brug af endokardiale elektrogrammer., Dette er især tilfældet, når optagelserne er fremstillet med en enkelt kateter elektrode i højre atrium, som opstår, for eksempel, med anordninger, der anvendes til behandling af supraventrikulær takyarytmi, da nogle episoder af atrieflimren kan præsentere med en organiseret elektrisk mønster i den pågældende afdeling.

formålet med denne undersøgelse var at identificere en elektrofysiologisk parameter, der er let identificeres med en enkelt kateter elektrode i højre atrium, og som tillader forskelsbehandling mellem atrieflagren og organiseret atrieflimmer.,

METODER

I patienter, der kræver en elektrofysiologisk undersøgelse til ablation for atrieflimren, typisk atrieflagren, eller atypisk atrieflagren (focal takykardi var udelukket), en 24-polet kortlægning kateter (Orbiter®, Bard Elektrofysiologi) blev indført i løbet af de koronare sinus og den laterale tricuspidal annulus. Kateteret blev brugt til at opnå samtidige bipolære optagelser fra højre atrium (lateral tricuspid annulus og cavotricuspid isthmus) og venstre atrium.,

Patienterne var udvalgt blandt personer, der er nævnt i vores hospital til ablation for atrieflimren (n=32), typisk atrieflagren (n=81), og atypisk atrieflagren (n=15), der på tidspunktet for elektrofysiologisk undersøgelse præsenteret den arytmi at blive behandlet eller der har udviklet arytmi spontant eller med programmeret stimulation under proceduren, og som opfyldte inklusionskriterier., De tilfælde af atrieflimren var nødt til at vise en organiseret elektrisk mønster (defineret som en fast og reproducerbar sekvens) i højre atrium optagelser over en periode på mindst 30 sekunder, og en uorganiseret mønster (fragmenteret signaler, der er defineret som atrial optagelser med en varighed på mindst 150% af baseline atrial electrogram eller varer mere end 100 ms) i koronar sinus (Figur 1)., Typisk atrieflagren blev defineret som det, der var afhængige af den cavotricuspid næs, mens atypisk atrieflagren blev defineret som enhver macroreentrant arytmi og præsentere en helt arrangeret elektrisk mønster i 12 elektroder af optagelsen, og det var ikke afhængig af cavotricuspid næs, ved hjælp af programmeret stimulation.

Figur 1. A og B: viser overflade-og endokardieoptagelser hos 2 patienter med atrieflimren., I (a) observeres uregelmæssige og fragmenterede signaler i kanalerne svarende til begge atrier, mens i (b) ses uregelmæssige, fragmenterede signaler i kanalerne svarende til det venstre atrium sammen med organiserede signaler i kanalerne svarende til det højre atrium. Et organiseret mønster ses i elektrokardiogrammets v1-ledning (pil). C) venstre forreste skrå fremspring, der viser placeringen af det 24-polede kortlægningskateter i koronar sinus og højre atrium., I, II, V1 indikerer elektrokardiografi fører; a, atrialt elektrogram; HRA, højt højre atrium; MRA, midterste højre atrium; LRA, lavt højre atrium; pc’ er, proksimal koronar sinus; MCS, midterste koronar sinus; DCS, distal koronar sinus.

Cyklus længde blev målt langs med den variation i hvert atrial cyklus i electrograms fremstillet i høj højre atrium, i nærheden af højre atrium vedhæng (hvor den atriale wire elektrode af pacemakere til behandling af bradyarrhythmias eller takyarytmier er normalt beliggende), i 3 på hinanden følgende bipolar kanaler over en periode på 15 sekunder., Optagelser blev opnået med en korthastighed på 400 mm/s i et forsøg på at sikre, at de var så nøjagtige som muligt.

de patienter, der var inkluderet i undersøgelsen, havde ikke haft en tidligere elektrofysiologisk undersøgelse og modtog ikke antiarytmibehandling på tidspunktet for undersøgelsen.

statistisk analyse

Data udtrykkes som middel (SD). Kvantitative variabler blev sammenlignet ved analyse af varians og Bonferroni korrektion blev anvendt til at fastslå forskellene mellem variablerne.,

modtagerdriftskarakteristik kurver blev brugt til at bestemme skæringspunktet for kvantitative variabler. Arealet under kurven blev bestemt sammen med 95% konfidensinterval (CI). Kriteriet gyldighed af testene blev beregnet for den maksimale følsomhed og specificitet i diagnosen atrieflagren: følsomhed, specificitet, positiv og negativ Sandsynlighed forhold, og positive og negative prædiktive værdier. En p-værdi mindre end .05 blev betragtet som statistisk signifikant. Statistisk analyse blev udført ved hjælp af SPSS (version 13.0) til Windowsindo .s.,

RESULTATER

undersøgelsen omfattede i alt 45 patienter: 15 patienter med atypisk atrieflagren, 15 med typisk atrieflagren, og 15 med atrieflimmer. Patienternes gennemsnitlige alder var 58 (11) år, 28 patienter (62%) var mænd, 19 (42%) Havde arteriel hypertension, 6 (13%) havde diabetes mellitus, og 12 (27%) havde strukturel hjertesygdom (hypertensive hos 7 patienter , iskæmisk hos 4 og valvulær i 1 ). Den gennemsnitlige størrelse af venstre atrium var 43 (6) mm., Der blev ikke observeret signifikante forskelle i baseline karakteristika for de 3 grupper, med undtagelse af alder, hvilket var signifikant lavere i gruppen af patienter med atrieflimren (tabel).

De patienter med typisk og atypisk atrieflagren allerede haft arytmi på tidspunktet for elektrofysiologisk undersøgelse, og af de 15 patienter med atrieflimren, 10 præsenteret med arytmi og 5 er udviklet vedvarende arytmi (mere end 10 minutter), der er fremkaldt af programmeret atrial stimulation.,

I patienter med atrieflimren, aktivering foran i højre atrium, der var i en craniocaudal retning i alle tilfælde, og en F-bølge var altid synlig i V1 føre til overfladen elektrokardiogram, der var stabilt, der er forbundet med endokardiale aktivering (Figur 1).

Cyklus Længde

Figur 2. A) Skærepunkt for diskrimination mellem begge grupper af patienter med atrieflagren og patienter med atrieflimren med hensyn til cyklens længde. B) cyklus længde variation i de 3 grupper., Cl angiver cyklens længde.

Cyklus Længde Variation

Figur 3. Modtager opererer karakteristiske kurver for cyklus længde (A) og cyklus længde variation (B). AUC angiver område under kurven, CI, konfidensinterval.,

Cyklus Længde og Variation

ved Hjælp af en kombination af både kriterier for at skelne mellem atrieflagren og atrieflimren (cyklus længde ≥203 ms og cyklus længde variation ¾18 ms) viste en sensitivitet på 99% og en specificitet på 69%, positiv prædiktiv værdi på 26% og en negativ prædiktiv værdi på 99%.

diskussion

vigtigste fund

to hovedobservationer blev foretaget i vores undersøgelse., For det første, at der er betydelige forskelle i højre atrium cyklus længde og cyklus længde variation mellem atrieflagren og atrieflimren, der præsenterer med et organiseret mønster. Cyklus længde var større og cyklus længde variation lavere i atrieflagren end i atrial fibrillation, med ingen signifikante forskelle mellem de 2 typer af atrieflagren. For det andet, cyklus længde var en bedre parameter end cyklus længde variation at skelne mellem atrieflagren og denne delmængde af atrieflimren., En cyklus længde ≥203 ms tilladt forskelsbehandling mellem atrieflagren og atrieflimren med en god sensitivitet og specificitet; atrieflagren blev fundet til at være 7.25 gange mere sandsynlig, når cyklus længde er over dette klip punkt, og det er 25 gange mere sandsynligt, at denne diagnose er udelukket, når en værdi for cyklus længde under cut-point er opnået. En lille stigning i testens følsomhed blev observeret, når de 2 parametre blev kombineret, men dette var forbundet med en signifikant reduktion i specificiteten., Følgelig forbedrede brugen af en kombination af de 2 variabler ikke det diagnostiske udbytte.

Minimumscykluslængde blev ikke overvejet i analysen, da denne parameter kunne indeholde artefakter, der ville generere for korte intervaller og føre til overvurdering af diagnosen atrieflimren.

organiseret atrieflimren i højre Atrium

i øjeblikket er der ingen simpel definition af atrieflimren, der gælder for både elektrokardiogrammer og elektrofysiologiske optagelser., Det er rapporteret, at atrieflimren og atrieflagren repræsenterer 2 arytmier, der er indbyrdes forbundne, og at de via forskellige mekanismer hver deltager i tilblivelsen af den anden.5 imidlertid kan begge arytmier sameksistere hos de samme patienter, hvilket gør differentiel diagnose vanskelig, især når det involverer atypisk atrieflagren eller organiseret atrieflimmer., Denne type af atrieflimren er kendetegnet ved en uorganiseret mønster af endokardiale aktivering i venstre atrium og et organiseret mønster i højre atrium, som er blevet beskrevet af nogle authors6-9, og som vi har illustreret i denne undersøgelse., I en sag serie omfatter 16 patienter med atrieflimmer i hvem endokardiale kortlægningen er udført på forskellige steder i det højre atrium og koronar sinus over en periode på 50 minutter, Roithinger et al9 observeret, at der i op til 72% af den tid periode der var arrangeret aktivering i trabecular-regionen i det højre atrium, sammenlignet med kun 19% af tiden i glat mur af dette kammer, og 51% af tiden i den koronare sinus., Dette er imidlertid ikke undersøgt systematisk i populationen af patienter med atrieflimren, og følgelig er dens forekomst, klinisk betydning og terapeutiske implikationer ukendt, og der findes ingen klar forklaring på den underliggende mekanisme. En mulig hypotese til at forklare dette mønster af elektrisk aktivering hos nogle patienter er, at det primære kredsløb, der er ansvarligt for at opretholde atrieflimren, er placeret i venstre atrium, mens det højre atrium aktiveres passivt., I denne sammenhæng, interatrial ledning er blevet undersøgt, og det er blevet påvist, at begge forkamre kommunikere med hinanden via fordelagtige ruter af ledning, der ligger rundt omkring ostium af koronar sinus, den fossa ovalis, og anterosuperior region interatrial septum.10 Det er sandsynligt, at dette mønster af elektrisk aktivering i det højre atrium observeret under atrieflimmer ligner begivenheder, der er forbundet med tilblivelsen af atrieflagren, som et resultat af en funktionel blok via crista terminalis., Således fibrillatory ledning, der opstår fra venstre atrium, moduleret på en eller anden måde gennem Bachmann ‘ s bundle og andre privilegerede fibre, vil blive organiseret og vise en organiseret aktivering mønster i en craniocaudal retning i den laterale væg, og i et caudocranial retning i septal væg af højre atrium, eller vice versa, efterligne aktivering mønster af atrieflagren afhængig af landtangen.11 Denne modulering af ledning mellem venstre og højre atria er til en vis grad blevet undersøgt af O ‘ Donnell et al.,12 disse forfattere analyserede de ildfaste perioder og ledningstider for Bachmanns bundt og ostium i koronar sinus hos patienter, der blev henvist til ablation af atrieflimren. De observerede, at både den ildfaste perioder, og forsinket overledning gennem disse strukturer under decremental pacing fra venstre atrium var signifikant større hos patienter med atrieflimmer end i kontrolgruppen, hvilket indikerer, at disse strukturer vise en elektrofysiologisk adfærd, der varierer i hver patient.,12

Kliniske Anvendelighed

Hurtig påvisning af atrial takyarytmier og pålidelig forskelsbehandling mellem atrieflagren og atrieflimren har vigtige kliniske konsekvenser for anvendelse og programmering af pacemakere eller defibrillatorer, der kan levere atrial behandlinger. Hos disse patienter rapporteres atrial antitachycardia-pacing at være effektiv i 30% til 50% af episoderne, afhængigt af undersøgelsen.,13-15 Det er kendt, at atriale arytmier (atrial takykardi, atrieflimmer, og atrieflimren) er indbyrdes forbundne, og i denne forstand, at den lave relative effektivitet af pacing terapi kan være på grund af en ukorrekt fortolkning af den arytmi der registreres af enheden, endnu mere så, hvis atrial registreringen er udført af en enkelt kateter elektrode indopereres i højre atrium. Dette kan være årsagen til detekteringsfejl og ineffektiv terapi., Fra et klinisk perspektiv er det imidlertid tilrådeligt, at enheden programmeres på en sådan måde, at signifikant underdetektion af episoder af atrieflagren ikke forekommer, selvom nogle episoder af atrieflimren behandles ved antitachycardia pacing. Denne let anvendte algoritme er også praktisk anvendelse under elektrofysiologiske undersøgelser af patienter med takykardier i de tilfælde, hvor kun en enkelt kateterelektrode er tilgængelig i højre atrium for hurtigt at kunne skelne mellem atrieflagren og organiseret atrieflimren.,

tidligere undersøgelser

forskellige metoder er blevet anvendt i et forsøg på at skelne mellem atrieflagren og atrieflimren. Nogle af disse metoder er nemme at anvende. Jung et al16 studeret 28 patienter og fandt, at en gennemsnitlig cyklus længde på mere end 315 ms udsat for de patienter med normal sinus rytme fra dem, med atrieflimmer eller atrieflimmer, og at et SD-af mere end 11.5 ms udsat for personer med atrieflimren fra dem, med atrieflimmer., Denne undersøgelse specificerede imidlertid ikke, om episoderne med atrieflimmer præsenterede et organiseret aktiveringsmønster i optagelser fra højre atrium., Andre forfattere har beskæftiget komplicerede metoder, der kræver brug af særlige analysatorer til at diskriminere mellem atrieflagren og atrieflimren, såsom evaluering af intersignal variation ved hjælp af en transformering og beregning af SD-for forskellige skalaer,17 Bayesian analyser med en række elementer, som regelmæssighed, rente -, energi-fordelingen af de opnåede signaler, osv., 18 og tid-domæne analyse af QRS-komplekset-trækkes elektrokardiogram.,19 generelt viser alle disse foreslåede algoritmer et tilstrækkeligt diagnostisk udbytte for at opnå en differentiel diagnose mellem de 2 arytmier. Imidlertid er deres anvendelse i det væsentlige begrænset til forskningsapplikationer på grund af den tid, der kræves til deres analyse og behovet for specifik teknologi.

Begrænsninger

hovedbegrænsningen af vores undersøgelse er, at patienter med atrieflimren tilhører en udvalgt population af patienter, der henvises til ablation af atrieflimren., Som sådan er resultaterne muligvis ikke anvendelige for den generelle population af patienter med atrieflimren.

KONKLUSION

Cyklus længde og cyklus længde variation i electrograms optaget fra højre atrium, der er væsentligt forskellige mellem atrieflagren og organiseret atrieflimren i højre atrium, med en længere cyklus længde og lavere cyklus længde variation i atrieflagren. En cyklus længde >=203 ms tilladt forskelsbehandling mellem atrieflagren og atrieflimren med god følsomhed og specificitet., Cyklus længde variation forbedrede ikke det diagnostiske udbytte ved at skelne mellem de 2 arytmier.