i foråret offentliggjorde ne.England Journal of Medicine (NEJM) en afslørende rapport om gastroenterologers koloskopifærdigheder. Hvad de fandt var slående. Blandt patienter, hvis læger fjernede et større antal premaligne polypper (adenomer), blev sandsynligheden for at udvikle tyktarmskræft signifikant reduceret. Undersøgelsen, som ikke fik meget presse, reflekterer over værdien af lægeres erfaring med at udføre procedurer, og hvordan det kan påvirke effektiviteten af kræftscreening.,
gastroenterologer varierer meget i deres adenom “pick-up” satser. Og selvom det er almindeligt accepteret, at screening af tyktarmskræft ved koloskopi kan være livreddende, er det ukendt og forbliver ubevist, i hvilket omfang lægernes færdigheder gør en forskel.
colon adenom (colonikimedia Commons)
Dette var en stor, omend korrelativ analyse. De 14 undersøgelsesforfattere brugte elektroniske patientjournaler fra Kaiser Permanente nordlige Californien til at finde over 300.000 screeningskoloskopier udført mellem 1998 og 2010., Patienterne var alle over 50 år gamle og modtog pleje på et af 17 medicinske faciliteter i Kaiser Permanente-systemet. Forskerne slog ind på 264.972 procedurer, der opfyldte deres kriterier, herunder at gastroenterologerne havde tilstrækkelig erfaring til at fortjene evaluering. De identificerede og vurderede 136 læger, der havde udført mindst 300 koloskopier, herunder mindst 75 med henblik på screening. I denne undersøgelse lå lægernes adenomdetekteringsrater mellem 7, 4 og 52, 5 procent.,
forskerne rangerede lægerne og tildelte dem kvintiler – fem grupper – baseret på hvor ofte de fandt godartede polypper ved screening. Derefter evaluerede de patienternes poster og fandt 712 tyktarmskræft, der manifesterer sig mellem seks måneder og ti år efter screening. Resultaterne var klare. For patienter, hvis læger rangerede i den højeste kvintil af polyp-detektion, var tyktarmskræftfrekvensen kun 52 procent af den blandt patienter, hvis lægeres detekteringsfrekvens faldt i den laveste kvintil; tyktarmskræftfrekvensen blev i det væsentlige halveret.,
lægernes færdigheder ramte det stadium, hvor kolon-og rektal kræft blev fundet; blandt patienter, hvis gastroenterologer fandt flest polypper, var antallet af avancerede tumorer kun 43 procent af det, hvis læger rangerede i den laveste kvintil. Forskellen var endnu større for dødelige tyktarmsvulster. Patienter, hvis læger havde afhentningsrater i den højeste kvintil, havde kun 38 procent oddsene, i forhold til dem for den laveste kvintil, for at dø af vækst af et interval tyktarmskræft., Sammenfattende dokumenterede forskerne en markant, omvendt sammenhæng mellem gastroenterologers hyppighed af fjernelse af godartede polypper og deres patienter, der får tyktarmskræft.
resultaterne, selvom observationelle, var “dosisafhængige” på en måde, der gør sandsynligheden for en tilfældig forklaring lav. Som beskrevet i bloggen, nu@NEJM, ” hver procent stigning i adenomdetekteringshastighed medførte et tre procent fald i intervallkræftrisiko og et fem procent fald i risikoen for dødelig tyktarmskræft.”
Hvad tegner sig for variation i polyp detektion?, I nogle tilfælde, Det kan afspejle demografi eller befolkning en læge tjener; ældre mennesker har tendens til at have flere polypper, for eksempel. Men en stor faktor er, hvor længe, og hårdt, lægen bruger på at kigge rundt “dernede.”Kort sagt er nogle læger mere flittige med at scoping en patients indre, ved at passere et fiberoptisk rør gennem endetarmen, sigmoid og venstre del af tyktarmen, indtil de når det punkt, hvor enheden nærmer sig appendiks i slutningen af højre kolon. Patienterne er langt fra ensartet, også, i hvor godt eller grundigt de kan prep til screening eksamen., Hvis en patient ikke har ryddet sin tarm tilstrækkeligt før koloskopi, kan gastroenterologen savne et patologisk plaster eller en polyp. Så igen, læger kan være mere eller mindre tilbøjelige til at afsløre for en patient, at de ikke kunne se godt nok, at proceduren skal gentages. Faktorer som en patients forsikring, og refusion, kunne faktor i.
American College of Physicians anbefaler screening af tyktarmskræft ved hjælp af en af flere metoder, herunder test af afføringsprøver for blod eller koloskopi hos voksne med gennemsnitlig risiko mellem 50 og 75 år. amerikansk., Forebyggende tjenester Task Force siger det samme. American College of Gastroenterology tilbyder en lignende plan, med en præference angivet til koloskopi hos voksne over 50 år, og ikke nødvendigvis med en aldersgrænse, der er villige til at have en procedure. Relatedly, netop i denne uge Annals of Internal Medicine, tyder, i en leder, der ledsager en ny undersøgelse, at koloskopi er som en “grøn banan” – værd at købe for fremtiden, dvs cost-effektiv, i øvrigt raske personer over 75 år, der ikke har haft forudgående screening.,
Koloskopi har risici, som ikke altid får behørig opmærksomhed – en lejlighedsvis perforering, rektal prolaps, problemer fra anæstesi… Plus den procedure, der er tilstrækkeligt ubehageligt at mange mennesker kan vælge at undgå det, og i stedet gå efter blod test af afføringsprøver, som kan være lige så effektiv som en first-pass for screening for kræft.
for alle, der vælger at gennemgå screeningskoloskopi, bør NEJM – papiret rejse spørgsmål-om lægens erfaring og den tid, han eller hun tager i proceduren., Spørgsmålet at overveje at spørge er, ” hvad er din sædvanlige afhentningsrate for patienter på min alder, læge?”Og hvis du får et “rent” resultat efter koloskopi, dvs.du får at vide, at de ikke fandt noget, antager du måske ikke længere, at det er det resultat, du vil høre.