zrušit zkoušku Tilt Table pro Workup synkopy!

testování v medicíně se provádí z nějakého důvodu. Měl by být proveden lékařský test za účelem stanovení nebo odmítnutí diagnózy, kvantifikace závažnosti onemocnění, sledování progrese onemocnění nebo identifikace léčby, která nemohla být stanovena před testem. Konečný výsledek užitečný test a následné intervence by mělo být buď, že (1) snižuje nemocnost (zlepšuje kvalitu života), nebo (2) snižuje mortalitu (zvyšuje množství života)., Jak dobře test dosáhne těchto výsledků, musí mít přijatelný poměr rizika a přínosu. Dokonce i v případě, že test (nebo zásah) nezpůsobí škodu, důsledky nesprávné diagnózy, které vedou k nesprávnému průběhu léčby, mohou způsobit škodu. V této souvislosti tvrdíme, že testování nakloněné tabulky (TTT) pro práci synkopy by mělo být zrušeno. Předkládáme, že TTT nedokáže stanovit explicitní příčinu synkopy, je sužován falešnými pozitivy a nikdy nehraje roli při vedení léčby., Vzhledem k těmto omezením se domníváme, že TTT by měl přestat být podáván pro tyto účely.

Synkopa je stav s vysokou celoživotní prevalence což představuje 1% až 3% z návštěvy pohotovosti s >30% rychlost následné přijetí do nemocnice.1 hodně bylo zveřejněno, pokud jde o náklady na synkopu do systému zdravotní péče, a následné vysoké míry použití zbytečných testů, zejména neurologické zobrazování.,2 základními kameny v počátečním hodnocení pacienta s synkopou jsou historie, fyzikální vyšetření (včetně ortostatických vitálů) a EKG. Diagnostická přesnost použití tohoto klinického přístupu je 88%.3 Kromě toho tvoří většinu prezentací neurally zprostředkovaná synkopa (NMS), nazývaná také vazovagální synkopa. Historie pacienta je klíčem k stanovení diagnózy NMS., Přítomnost typické kontextové spouští (bolest, strach, emocionální stres, flebotomie/jehlu, postexercise, teplo, močení, atd.), dlouhou historii synkopálních události, přítomnosti prodromálních příznaků (teplo nebo nevolnost), postsyncope únava, mladý věk, a absence známých onemocnění srdce jsou všechny naznačující NMS.

vzhledem k benigní prognóze NMS a vysoké diagnostické přesnosti historie,vyšetření a EKG při diagnostice, co přidává TTT?, Nejnovější iterace pokynů pro synkopy v USA doporučuje TTT u pacientů s podezřením na NMS, kteří mají po počátečním vyhodnocení nejasnou diagnózu.2 synkopa během TTT je však notoricky nespecifická. Evropské synkopa pokynů na vědomí, že vzhledem k tomu, že 92% pacientů s NMS bude mít pozitivní TTT, 47% pacientů s arytmická synkopa také bude mít pozitivní TTT.4 použití farmakologické provokace (např. nitroglycerin sublinguálně nebo isoproterenol) zvyšuje riziko vysrážení synkopa během TTT, a to i u jedinců, kteří nikdy neměli synkopálních události., I když takové události jsou často tzv. falešných poplachů, my tvrdíme, že to prostě vyvolává vysoce konzervovaným reflex (tj, pokles mozkové perfuze tlak ze snížení srdečního výdeje; tep nebo mozkové mrtvice objem, periferní odpor, nebo obojí), bez ohledu na to, zda je či není pacient nikdy neměl synkopa, jak bylo dříve popsáno u nás.5

je důležité zdůraznit, že prakticky každý bude mít synkopa poskytnuta odpovídající hemodynamický stres na oběhový stav, že přehání, centrální hypovolémie (G-zatížení, teplo, cvičení, atd.)., Synkopa při ortostatické stres může být běžná zejména u sportovců s velkými kompatibilní srdce (a proto velký pokles tepového objemu během orthostáze) a velké vazodilatační kapacitu, a tak poskytuje další důkazy, že TTT-vyvolal synkopa není vyrovnat se s nemocí. Proto provokace synkopy během TTT nepomáhá lékaři při objasnění mechanismu synkopálních příhod pacienta, protože mechanismus synkopy během TTT a během klinických událostí pacienta může být zcela odlišný.,

vzhledem k nadřazenosti příznaků pro diagnostiku NMS je obtížné si představit scénář, kdy výsledky TTT změní předběžnou diagnózu lékaře. Například, pokud má pacient klasické klinické rysy NMS, TTT, který nevyvolává synkopu, by tuto diagnózu nezměnil., Naopak, pro pacienta s o historii synkopa, jako jsou spojena s bušení srdce nebo během cvičení, nebo u pacientů s anamnézou kardiovaskulárních onemocnění, přítomnost NMS na TTT by nikdy vyloučit život ohrožující patofyziologie; případ bývalého Boston Celtics basketbal hvězda Reggie Lewis slouží jako neúprosná připomínka této lekce. Přestože měl během basketbalové hry znepokojivou epizodu synkopy, pozitivní TTT vedlo k diagnóze NMS. Následně zemřel na zástavu srdce na fibrilaci komor ve věku 27 let., Proto TTT v nejlepším případě přidává malou diagnostickou hodnotu pro stanovení etiologie nediagnostikované synkopy a v nejhorším případě může vést k falešnému ujištění u pacientů s maligní etiologií.

v jakém nastavení může být TTT užitečné? Oba USA a Evropských pokynů na vědomí, že TTT hraje roli u pacientů s ortostatická hypotenze a posturální ortostatické tachykardie syndrom.2,4 Nicméně, jednoduchý aktivní stand test je ještě klinicky významné, reprodukuje okolností stížnost pacienta, a je stejně citlivý, ale více konkrétní, než TTT pro diagnostiku těchto podmínek., Kromě toho je aktivní stand test (5-10 min tiché stání) jednoduchý a lze jej provést levně v kancelářském prostředí bez specializovaného vybavení. Tento test bude také rozlišovat pacienty s časnou ortostatická hypotenze a pozdější ortostatická hypotenze (tj, snížení krevního tlaku >3 min poté, co za předpokladu stoje). Aktivní stand test by měl být proveden u všech pacientů s podezřením na ortostatickou hypotenzi nebo posturální ortostatický tachykardický syndrom.,

někteří kliničtí lékaři použili TTT u pacientů se známými NMS k posouzení účinnosti léčby, jako jsou fyzické protimluvy, farmakologická opatření nebo stimulace. Pokyny pro synkopy v USA však dávají této strategii doporučení třídy III, protože Reprodukovatelnost, prognostické důsledky, mechanismus a načasování NMS mohou být docela variabilní.2

výsledky TTT nakonec nevedou k terapeutickým intervencím, které snižují morbiditu, opakující se příhody nebo úmrtnost., Například, TTT je údajně užitečné při rozlišování mezi kardioinhibitory a vasodepressor převládající formy NMS. Domníváme se však, že užitečnost této schopnosti je omezená, protože mechanismus, kterým se synkopa vyskytuje v laboratorním prostředí, se může zcela lišit od toho, co se děje v terénu. Například, pokud pacient má cardioinhibitory reakce na náklon stolu (zejména po farmakologické provokace), ale ne v oblasti, pak stimulace bude pravděpodobně předcházet budoucím synkopa., Navíc, v současné době sofistikované ambulantní monitorování EKG zařízení a implantabilní smyčce, rekordéry, věříme, že TTT je zbytečné a opravdu může být zavádějící v tom, aby tuto diagnózu. Dálkové monitorování EKG umožňuje korelaci arytmické příhody s klinickou událostí, čímž se zajistí vyšší specifičnost a jasné propojení příznaky pacientů s jejich rytmu., Tyto techniky (déle než 24 hodin) by měly být základním kamenem diagnostického testování u pacientů, u nichž nelze diagnózu s důvěrou stanovit při počátečním hodnocení, nebo u nichž je nutné potvrzující testování.

Závěrem lze říci, že falešně pozitivní míra v TTT není triviální a může vést lékaře a pacienty od skutečného mechanismu synkopy. Již máme problém s nadužíváním testování u pacienta synkopy. Přestaňme k tomuto plýtvání přispívat zrušením testu sklápěcího stolu pro práci synkopy.

poznámky pod čarou