Výsledky Operaci Mozkového kmene, Kavernózní Malformace

i když mnozí věří, chirurgická resekce být v první linii léčby mozkového kmene kavernózní malformace (BCMs), důkazy pro operaci zůstává retrospektivní a do značné míry se skládá z odborných posudků a nonrandomized případě série.1 tyto série jsou často malé, využívají heterogenní definice výsledků, neřeší míru rehemorrhage a de novo lézi formace, a současné omezené sledování. Tato omezení činí rozhodování náročným., Cílem této studie bylo systematicky přezkoumávat hlášené výsledky a komplikace po chirurgické resekci BCMs.

metody

vyhledávání literatury

všechna data jsou veřejně dostupná prostřednictvím PubMed. Systematický přehled literatury byla provedena v prosinci roku 2018 s PubMed pomocí „kavernózní malformace“ nebo „cavernoma“ nebo „angiom“ a „mozkový kmen“ a „chirurgie“ za studií publikovaných v období od ledna 1986 do prosince 2018., Kritéria výběru zahrnovala studie s ≥2 pacienty, kteří podstoupili chirurgickou resekci BCMs a dostupné výsledky při konečném sledování. U článků s překrývajícími se kohortami pacientů byla pro analýzu zahrnuta větší, novější kohorta. Dospělí a pediatričtí pacienti byli zařazeni k analýze.

Přehled literatury a extrakce dat

v tomto systematickém přezkumu nebyl použit žádný registrovaný revizní protokol. Tato studie se řídí preferovanými položkami hlášení pro systematické recenze a pokyny pro metaanalýzy., Extrahovaná data zahrnovala demografii pacienta, umístění BCM a chirurgické výsledky. Vzhledem k veřejně přístupným údajům nebyl souhlas institucionální revizní komise a souhlas pacienta nutný. Časná morbidita byla definována jako morbidita v bezprostředním pooperačním období. Klasifikace zlepšila, stabilní, a zhoršení neurologických funkcí bylo na základě definice poskytována každé studii, která využívá výsledek opatření, jako je modified Rankin Scale Glasgow Outcome Skóre, atd.,

Statistická analýza

Popisná statistika pro kontinuální a kategorická data byla prezentována jako prostředky a proporce. Byly vypočteny vážené souhrnné odhady poměrů a prostředků a odpovídajících 95% CIs (StatsDirect, verze 3; Cambridge, Spojené království).

výsledky

hledání literatury přineslo 541 článků publikovaných mezi lednem 1986 a prosincem 2018., Po počáteční screening (Tabulka v on-line Data pouze Doplněk) a vyloučení studií s překrývajícími pacientů, 86 studie zahrnující 2493 pacientů byly vybrány pro analýzu (Tabulka II v on-line Data pouze Doplněk). Obrázek popisuje systematický proces přezkumu. Tabulka shrnuje demografii pacienta, umístění BCM a chirurgické výsledky / komplikace sdružených dat. Muži skládá 43.5% (n=928/2135; fixní efekty sdružených odhad , 43.5%; náhodné účinky sdružených odhad , 46,9%) sloučených studií (Tabulka II v on-line Data pouze Doplněk)., Průměrný věk pacienta byl v době operace 36,5 roku a průměrná doba sledování byla 43,4 měsíce.

Diskuse

Drobné změny v BCMs může mít za následek závažné neurologické deficity, protože jejich kritických míst. Přestože se většina pacientů po počátečním krvácení vrací blízko své základní neurologické funkce, následné krvácení vede k postupnému neurologickému poklesu.,Míra rehemorrhage 2 BCM může být až 60%, což argumentuje ve prospěch chirurgického zákroku pro léze, ke kterým lze bezpečně přistupovat.3-5

navzdory následkům krvácení BCM jsou chirurgické zákroky často zpožděny až do druhé hemoragické události, což naznačuje ještě vyšší riziko opakovaného krvácení.Operace 3,6-8 může být nabídnuta po prvním krvácení v případě akutních život ohrožujících neurologických příznaků nebo pokud je hematom chirurgicky přístupný.,7,8 mnoho série navrhl pial nebo ependymal umístění jako požadavek na operaci, která poskytuje chirurgický koridor s minimálním parenchymální transgrese.2,3,6,7,9-13 další indikace zahrnují mass effect z hematomu, progresivní neurologické deficity, extrakapsulární krvácení nebo exofytickou strukturu.2,3,10-13

významný parenchymální edém obklopující BCMs může komplikovat chirurgickou resekci v akutním posthemoragickém období.6,12 jiní však tvrdili, že akutní chirurgie nabízí snížení mass effect, které by mohlo potenciálně zachránit výmluvné struktury mozkového kmene.,14 někteří argumentovali pro subakutní chirurgii, protože konsolidace krevních produktů tvoří chirurgickou rovinu mezi hematomem a kapslí, což umožňuje snadnější resekci.3,4,12,14,15 Gliosis pozorován se zpožděním operaci, za 6 až 8 týdnů po krvácení, často provedena kompletní resekce náročnější.5,12,13

Rehemorrhage po resekci mozkových kavernózních malformací zůstává výzvou, a to nebylo v literatuře důsledně hlášeno. Většina studií nerozlišovala mezi zbytkovými nebo de novo/rekurentními lézemi jako odpovědnými za krvácení., To je zvláště náročné u pacientů s dědičnými mozkovými kavernózními malformacemi, u kterých je rychlost tvorby de novo vysoká. Kromě toho není jasné, zda krev v resekční dutině představuje zbytkovou mozkovou kavernózní malformaci nebo zbytkový krevní produkt po operaci. Kromě toho může být obtížné odlišit mozkový parenchym obarvený hemosiderinem od zbytkové mozkové kavernózní malformace při nastavení krvácení., I když v noneloquent mozek chirurg může být agresivní s odstranění hemosiderin-barevné mozkového parenchymu, to nemůže a nemělo by být provedeno v výmluvné kůře nebo v mozkovém kmeni.

Omezení

Tento přezkum je omezen pouze tím, retrospektivní, single-center studie, které se skládá shromážděné údaje a je předmětem výkaznictví a výběrové zkreslení mezi studií., Data použitá v této analýze jsou z různých období, trvající mezi lety 1986 a 2018, během kterého došlo k významným změnám v chirurgických technik a nástrojů k dispozici, aby bezpečně provádět tyto operace, čímž zobecnění výsledků na různých epoch obtížné. Mezi studiemi byly rozdíly v systémech hlášení výsledků a třídění používaných v pooperačních hodnoceních funkčního stavu,což snižuje jednotnost dat., Nicméně tyto údaje představují analýzu reálných údajů o vzácném onemocnění a ještě méně běžně prováděném chirurgickém zákroku pro toto onemocnění.

závěry

vysoké míry úplného odstranění BCM s nízkou dlouhodobou morbiditou a mortalitou lze dosáhnout chirurgickou resekcí. Většina pacientů dosahuje při konečném sledování zlepšené nebo stabilní neurologické funkce. Úplné odstranění by mělo být cílem zabránit rehemorrhage.

poznámky pod čarou