Včasná identifikace a léčba sepse

Úvod

Sepse je jednou z hlavních příčin úmrtí u hospitalizovaných pacientů po celém světě a těžké sepse způsobuje přibližně 37,000 úmrtí v BRITÁNII každý rok (Daniels, 2011). To je více než rakovina prsu a střev dohromady, ale povědomí o stavu zůstává omezená., Navzdory různým kampaním a dostupnosti dobrých důkazů pro léčbu zůstává úmrtnost spojená se sepsí vysoká, zejména kvůli špatné identifikaci a zpožděným intervencím.

Definován jako „život ohrožující stav, který vzniká, když je odezva těla na infekci poškozuje vlastní tkáně a orgány“ (Czura, 2011), sepse může představovat u každého pacienta, a v jakémkoli klinickém prostředí. Jako takové si musí být všechny sestry vědomy svého vývoje, toho, jak jej lze identifikovat a pacienti s péčí musí přežít., Tento článek pojednává o patofyziologických změnách způsobených sepse, o tom, jak jsou přítomny u pacientů a jak nejlépe zvládnout sepse, aby se zabránilo smrti nebo dlouhodobému postižení.

Chege a Cronin (2007) popsali včasné důkazy o léčbě sepse již v raných čínských císařech. Až v roce 1991 však byly odsouhlaseny a později zveřejněny definice sepse (Box 1) (Bone et al, 1992). Ty podporují novější výzkum a vedení předních skupin kampaní, jako je Surviving sepse Campaign (SSC) a Global sepse Alliance., SSC-partnerství mezinárodních společností pro kritickou péči, lékařskou a pohotovostní péči-si klade za cíl zvýšit povědomí a poskytnout pokyny založené na nejlepších dostupných důkazech. Ve Velké Británii se vedení SSC mění, aby se zlepšila identifikace pacientů s rizikem vzniku těžké sepse a včasné léčby.

Co je sepse?,

ačkoli sepse je způsobena hlavně bakteriální infekcí, může být způsobena virovým, houbovým nebo dokonce parazitickým zdrojem (obr. 1). Vzhledem k tomu, že infekce ovlivňuje normální zánětlivou odpověď těla, lze pozorovat fyziologické změny, které napomáhají diagnóze.

syndrom Systémové zánětlivé odpovědi (SIRS) je sbírka znamení, že tělo reaguje na řadu zranění nebo nemoci (Box 2), a není specifický pro infekci., Tělo může reagovat zvýšením srdeční nebo respirační frekvence, aby zvýšilo množství kyslíku-změnou tělesné teploty nebo zvýšením produkce bílých krvinek – k překonání infekce. Zvýšené hladiny cukru v krvi a nový zmatek nebo změněný duševní stav mohou být časnými známkami metabolického stresu nebo hypoxie (Survive sepse Organisation, 2009). Ačkoli tyto odpovědi mohou mít řadu příčin, v kombinaci s infekcí mohou naznačovat sepsu. Stav je definován přítomností dvou nebo více příznaků SIRS, u nichž je podezření na infekci nebo potvrzeno (Woodrow, 2012).,

Sepse způsobuje komplex dysfunkce v těle zánětlivé a koagulopatie cest, což vede k vazodilataci, plavidla úniku a zvýšené metabolické nároky. Tento účinek zvyšuje potřebu kyslíku, který v kombinaci s intravaskulárními ztrátami způsobuje hypoperfuzi a ischémii na buněčných hladinách (Porth, 2005). V této fázi se objeví známky těžké sepse a důkaz dysfunkce orgánů mimo primární zdroj infekce (rámeček 3).

U pacientů s sepse, infekce močových cest, některé změny renální funkce by se dalo očekávat, ale ne abnormální krevní srážlivost, nebo zvýšení hladin laktátu., Nízký krevní tlak a dehydratace se běžně vyskytují u pacientů se sepse, ale obecně reagují na výměnu tekutin. Pacienti s těžkou sepse, kteří nereagují na tuto léčbu, jsou v septickém šoku. Pokud se to aktivně nepodaří, vede to k refrakterní hypotenzi, ischémii tkání, kolapsu oběhu a selhání více orgánů.

pacienti s největším rizikem sepse mají často více komorbidit, takže je třeba pečlivě zvážit léčbu., Například, u pacientů s chronickou respirační onemocnění projevující se hrudní infekce může mít abnormální vitálních funkcí, protože jejich dlouhodobý stav, nebo proto, že se vyvinula sepse a mohou tolerovat high-flow kyslíku jako součást sepse léčba protokol.

Identifikace sepse

Identifikace sepse brzy je klíčem k přežití, ale je stále největší výzvou, které čelí efektivní sepse řízení (Slade et al., 2003). Prováděním rutinních klinických pozorování hrají sestry zásadní roli při identifikaci sepse., Každý pacient, který má dva nebo více SIRS a podezření na infekční zdroj, má za to, že má sepse a potřebuje další screening na známky dysfunkce orgánů (těžká sepse) a riziko úmrtnosti.

jednoduché screeningové nástroje se široce používají k identifikaci pacientů se sepse (obr. 2). Některé organizace úspěšně zavedly rutinní screening všech přijímacích řízení, jiné se promítají na pohotovostním oddělení. Je důležité si uvědomit, že SIRS není vždy způsobena infekcí a může být přítomna z různých zdravotních důvodů., Dobré klinické hodnocení, anamnéza a vyšetřování zajistí přesnou diagnózu a pomůže odhadnout závažnost onemocnění.

některé populace jsou vystaveny většímu riziku sepse a měly by být podrobněji posouzeny a sledovány kvůli zhoršení. Malé děti, křehcí starší lidé nebo osoby s více komorbiditami nemusí mít stejnou schopnost bojovat proti infekci jako běžná populace. Ti s dlouhodobými invazivními zařízeními, jako jsou močové katétry nebo kanyly, jsou stejně ohroženi., Chemoterapie a další protinádorové léčby zvyšují riziko neutropenické sepse ,takže by to mělo být zváženo u všech pacientů, kteří se po těchto léčbách necítí dobře (National Institute for Health and Clinical Excellence, 2012). Národní skóre včasného varování (Royal College of Physicians, 2012) a robustní protokoly eskalace pomáhají identifikovat a řídit zhoršení. Sestry musí pochopit, jaké zdroje jsou v jejich organizaci k dispozici, aby pomohly identifikovat pacienty, jejichž zdraví se zhoršuje.,

Sepse správu

většina vědeckých důkazů o sepse je omezena na těžkou sepsi a septický šok – tam je málo na nekomplikované sepse. Pacienti se sepsí potřebují okamžitý zásah, aby zjistili závažnost a zabránili zhoršení těžké sepse.

použití svazků péče doporučuje SSC a další mezinárodní fóra sepse. Péče svazky dohromady malý počet zásahů, které, jsou-li vykonávány společně a spolehlivě, zlepšení výsledků pacienta (Ústav pro Zlepšení Zdravotní péče, 2012)., SSC vedení představuje dva svazky pro těžké sepse a septického šoku, s akcemi, které mají být dodány do tří hodin a šest hodin identifikace (dříve známý jako „Resuscitace a Řízení svazky“) (Dellinger et al, 2013). Daniels et al (2010) všimněte si, že, i když SSC svazky jsou mezinárodně uznávané, mají prvky, které vyžadují kritické-care dovednosti, které nejsou vždy k dispozici v pohotovostní oddělení nebo akutní lékařské jednotky (Pmu), kde jsou s největší pravděpodobností být spuštěn., McNeill et al (2008) zjistil, že jen málo AMUs ve Velké Británii bylo schopno resuscitovat pacienty pomocí svazků péče SSC.

Daniels et al (2010) vyvinul „Sepse Šesti“ péče svazek, který bylo prokázáno, že zlepšit poskytování spolehlivých péče v celé řadě klinických nastavení; schválila College of Emergency Medicine a SSC, to je nyní používán v mnoha BRITSKÝCH nemocnicích. Sepse Six (Box 4) se skládá ze tří vyšetření a tří intervencí, které by všichni pacienti se sepse měli dostat do jedné hodiny po identifikaci., Většina akcí může být zahájena ošetřovatelským personálem při čekání na lékařskou odpověď a rychlou pomoc, efektivní rozhodování. Všichni pacienti se závažnou sepse by měli být přezkoumáni pracovníky kritické péče pro další intervence.

každý prvek svazku sepse Six může vytvořit významnou výzvu pro klinické týmy, takže stojí za to se na každý podrobně podívat. Zaměstnanci by měli přezkoumat každý prvek a zamyslet se nad jeho důsledky v každodenní praxi. Organizace mohou používat sepse six přístup nebo mají své vlastní protokoly, takže je důležité zkontrolovat místní politiky.

Bloods (včetně laktátu)

Pokud je podezření na sepsi, kompletní krevní obraz, srážlivost krve, funkce ledvin, jaterní testy, c-reaktivní protein a arteriální krevní plyny (zjistit úroveň laktátu) by měla být přijata., Nízké hodnoty hemoglobinu se sníží dodávka kyslíku do tkání, takže by měla být bezodkladně identifikovány a léčit, zatímco zvýšený počet bílých krvinek, je silným ukazatelem infekce a používá se jako součást počátečního screeningu pro sepsi. Zvýšený laktát, i když není specifický pro sepse, poskytuje jasný důkaz metabolického kompromisu a vývoje těžké sepse.

monitorování změn laktátu a identifikace zlepšení nebo zhoršení je spojeno s prognózou sepse a je dobrým ukazatelem dopadu léčby.,

krevní kultury

dvě sady krevních kultur se doporučují ke zlepšení mikrobiální identifikace a citlivosti, a tedy i volby antibiotik. Kultury by měly být odebírány ze samostatných míst současně a měly by obsahovat jeden z každého intravenózního zařízení na místě po dobu delší než 48 hodin. Kultury by měly být také převzaty z jiných zdrojů, například sputa nebo moči.

močový výkon

rovnováha tekutin je dobrým ukazatelem cirkulujícího objemu a funkce ledvin, a proto je nezbytná pro dobré řízení sepse a prevenci akutního poškození ledvin., Zavedení močového katétru je „zlatým standardem“ pro přesné měření výstupu moči, ale může zvýšit riziko infekce.

Kyslík

na Rozdíl od nedávné pokyny pro kyslíkovou terapii (O ‚ Driscoll et al., 2008), u pacientů s sepse potřebovat high-flow kyslíku, dokud nemáme jasné důkazy (z krve), že ne hypoperfuze existuje. Je třeba pečlivě zvážit osoby s chronickým onemocněním plic, které nemusí tolerovat vysoké hladiny kyslíku.,

tekutiny

resuscitace tekutin je nezbytná pro prevenci hypotenze a zlepšení srdečního výdeje, a tedy perfuze tkáně. Mnoho pacientů se sepsí je významně dehydratováno, takže jsou často zapotřebí vysoké hladiny resuscitace tekutin. SSC v současné době doporučuje, 30ml/kg crystalloids u pacientů s hypotenzí nebo zvýšen laktát (>4mmol) (Dellinger et al, 2013). Nižší objem tekutin, vzhledem k tomu, v intermitentních bolusů, by měly být považovány za v nekomplikované sepse a pravidelně přezkoumávat účinnost., Nižší objemy by měly být zváženy také u pacientů s aktivním srdečním nebo renálním selháním.

Antibiotika

širokospektrá antibiotika by měla být dána do jedné hodiny sepse zjištěna, po kontrole alergie pacienta. Výběr antibiotik bude záviset na pravděpodobném zdroji infekce, místní politice a může zahrnovat diskusi s mikrobiologií. Antibiotická léčba by měla být denně přezkoumávána, aby se snížila toxicita, riziko rezistence a náklady (Dellinger et al, 2013).

plán řízení

je nezbytné vyhodnotit odpověď na léčbu a průběžný plán řízení., To by mělo zahrnovat úroveň pozorování, plán přezkumu a plán eskalace. Jasná eskalace podporuje rozhodování pro celý tým, stanovení toho, kdo by měl být kontaktován a kdy. Plán je potřebný pro ty, kteří nemusí účinně reagovat a kteří potřebují invazivnější monitorování nebo zásah, obvykle poskytované v prostředí s vysokou závislostí nebo intenzivní péčí. Cílem léčby bude optimalizovat opatření srdečního výdeje, okysličení a tkáňovou perfúzi a měřit reakci na léčbu.,

je třeba zvážit ty pacienty, u nichž je nepravděpodobné, že by reagovali na léčbu a jejichž prioritou bude dobrá péče na konci života. Otevřené a upřímné diskuse s pacientem a rodinou o léčbě jim pomohou pochopit závažnost stavu a jeho očekávaný výsledek.

dodání všech prvků sepse Šest do jedné hodiny identifikace představuje významnou výzvu v rušných klinických oblastech., Podobně jako „zlatá hodina“ popsaná v dobré péči o trauma, mrtvici nebo infarkt, musí týmy koordinovat role a povinnosti, aby byly všechny prvky péče dokončeny efektivně (Nguyen and Smith, 2006). Vedoucí týmu by měl být zodpovědný za včasnost zásahů, vyjasnění rolí a vytvoření plánu péče, ať už jde o postoupení, eskalaci nebo dokonce konec života. Organizace přistupovaly k práci jinak: některé vytvořily týmy sepse, jiné koordinátory sepse nebo používají nástroje, které usnadňují spolehlivou identifikaci a léčbu ve všech týmech.,

sepse care v budoucnu

výskyt sepse se zvyšuje, i když není jasné, zda je to výsledek lepší diagnózy nebo v důsledku změny populace. Práce SSC a dalších globálních fór vyvolala rostoucí zájem o snížení počtu úmrtí způsobených sepse., S někdy-rostoucí pracovní zátěže a zavedení zdravotní péče-na základě cíle, vedle personální nedostatek a nedostatek vhodné postele, tam je velký tlak na zdraví zaměstnanců, provádět na vyšší úrovně efektivity a uznání pacientů, kteří jsou potenciálně dobře, nebo jehož zdravotní stav se zhoršuje, zatímco stále poskytuje vysoce kvalitní péči (McClelland, 2007).

zdroje jsou nyní k dispozici pro přednemocniční a komunitní nastavení (Box 5), což dále zlepší včasnost diagnostiky a léčby., Výzkum je zaměřen na nalezení krevních markerů, které jsou citlivé na progresi sepse a účinnou léčbu těžké sepse a septického šoku.

Závěr

Sepse je hlavní příčinou úmrtí a poškození., Zdravotní sestry jsou klíčové při odhalování pacientů, kteří se necítí dobře nebo se zhoršují, a při zahájení léčby zachraňující život. Pro podporu účinné a bezpečné péče jsou k dispozici jasné pokyny k identifikaci a intervencím založeným na důkazech. S pomocí jednoduchých nástrojů a robustní eskalace systémy, je možné pro všechny zaměstnance zasáhnout brzy, aby se zabránilo poškození a výrazně snížit úmrtnost.,široké