Urologické perspektivy bolest v boku během těhotenství

Pozadí
Existují různé příčiny bolesti v boku během těhotenství, a to buď jednotlivě nebo v kombinaci. Mohou to být urologické a / nebo urologické v etiologii. Mezi urologické příčiny patří muskuloskeletální, neurologické a gastrointestinální stavy., Druhé příčiny jsou mimo rozsah tohoto článku; je však důležité, aby řídící porodník a porodní asistentka měli na paměti tyto rozdíly.

běžné urologické diagnózy bolesti beder během těhotenství zahrnují urolitiázu, pyelonefritidu, hydronefrózu a „syndrom bolesti beder hematurie“. Pyelonefritida a urolitiáza představují až 50% těchto případů1.

Ledviny, močovodu a močového měchýře (KUB) ultrazvukem je obvyklé vyšetřování vyloučit hydronefróza a obstrukční nefropatie v důsledku kalkul onemocnění., KUB ultrazvuk je citlivý a specifický pro ledvinové kameny: 81% a 100%; a mezi 93% a 100% pro hydronefrózu. Jeho citlivost na detekci ureterických kamenů a hydroureteru je však nižší(46% a 50%). V takových případech by tedy přidání rentgenového Kubu bylo výhodné2.

Xray KUB není v těhotenství přísně kontraindikován, ale měl by být proveden pouze v případě, že neexistují žádné alternativy k diagnóze nebo u pacienta, u kterého jsou příznaky neúprosné.,

Další vyšetřování by mělo být individuální, a mohou zahrnovat moči mikroskopie, moč a krevní kultury, IVU (15 minut jeden záběr) a MRI vyšetření, v závislosti na pacientově prezentace a identifikovat komorbidity.

řízení bolest v boku během těhotenství, je do značné míry lékařské ve více než 80% žen, s asi 5% vyžaduje chirurgickou intervenci, pokud jde o nefrostomie, antegrade nebo retrográdní JJ vložení stentu, a velmi zřídka, ureteroskopie s nebo bez kamene fragmentace.,

pyelonefritida
rutinní testování asymptomatické bakterurie (AB) v těhotenství je nyní standardní praxí a léčba AB snížila výskyt pyelonefritidy v těhotenství3. Pyelonefritida je způsobena infekcí v ledvinné pánvi, s nebo bez infekce renálního parenchymu. Escherichia coli je nejčastější bakterie více než 87% případů, tento bakteriální vzestup komplikuje 1-2% všech těhotenství, což vede k významné morbiditě plodu a matky. Nedávná kohortová studie zjistila, že 21% případů se vyskytuje během prvního trimester4.,

typická prezentace zahrnuje bolest v boku, zvracení, ztuhlost a horečku. Přesto mohou být močové příznaky minimální nebo nepřítomné5. Laboratorní testování kultury a citlivosti by mělo být provedeno u všech těhotných žen s podezřením na pyelonefritidu.

Neexistuje žádný jasný konsensus jako za antibiotikum volby nebo trvání léčby, nicméně, pro těhotné ženy nevyžadující přijetí, tj. apyrexial ženy, které mohou být řízeny v primární péči, zacházení s Cefalexin 500 mg dvakrát denně mezi 10 a 14 dny, je doporučeno, spolu s Antipyretikum-analgetika a hydrataci., Agentura pro ochranu zdraví doporučuje Ciprofloxacin nebo Co-Amoxiclav pro empirickou léčbu akutní pyelonefritidy. To lze později upravit podle citlivosti. Cefalexin má snížené spektrum aktivity, ale je považován za bezpečnější během těhotenství. Odborný konsensus doporučuje hospitalizaci těm, kteří nemohou užívat tekutiny a léky perorálně, nebo těm, kteří mají známky sepse a nezlepší se do 24 hodin od zahájení antibiotik6.

nízkodávková antibiotická profylaxe se doporučuje pro recidivující infekce bez léčitelné příčiny.,

urolitiáza
urolitiáza je náročná z hlediska diagnostiky a léčby během těhotenství. To představuje riziko jak pro matku a plod, a může vyvolat předčasný porod až ve 40% případů; je nicméně uncommon7. Studie ukázaly, že neexistuje žádný významný rozdíl ve výskytu onemocnění močových kamenů v těhotenství ve srovnání s těhotným stavem. Výskyt symptomatických močových kamenů v těhotenství se pohybuje od 1 z 1500 do 1 z 25008,9., I když tam je dva – tři-násobné zvýšení vylučování vápníku močí způsobené absorpční hyperkalciurii a sérum šťavelanu super nasycení v důsledku zvýšené produkci 1,25-dihydroxycholecalciferol placentou, není zvýšený výskyt.

Toto zvýšené vylučování vápníku je pravděpodobně vyváženo zvýšenou sekreci močový kámen inhibitory, jako jsou citráty, a glykosaminoglykanů, a ředění od hypervolaemia z pregnancy7.,

Pacienti s akutní ureteric obstrukce se může objevit příznaky břišní / bolest v boku, hematurie, nevolnost a zvracení, dysurie, polyurie, mikční potíže a horečku. Počáteční vyšetřování by mělo zahrnovat následující; počet bílých krvinek, sérové elektrolyty, mikroskopie moči, kultura a citlivost a ultrasonografie močového traktu1, 10, 11, 12. Přesnost ultrazvukového vyšetření při předpovídání přítomnosti kamene se zlepšila, když neexistuje ureterický paprsek a zvýšený odporový index3., Nastávající léčba s úlevou od bolesti (analgetikum a antispazmodikum) je účinná u 63 až 85% pacientů3.

indikace pro chirurgické intervence patří:

P – přetrvávající bolest,
– infekce,
D – zhoršující se funkce ledvin, zejména u solitérní ledviny, a
O – přetrvávající Obstrukce.

možnosti léčby obstrukce renálních kamenů během těhotenství tradičně zahrnovaly umístění perkutánní nefrostomie (PCN) trubice nebo dvojité vložení JJ stentu, antegrádní nebo retrográdní. Kameny buď spontánně procházejí, nebo jsou odstraněny po částech., Tam je nyní důkazů, aby ukázal, že uretero-renoscopic kamene extrakce u vybraných pacientů je nejen bezpečná, ale velmi účinný způsob léčby pro tuto skupinu pacientů.

Několik studií ukázaly, že zvýšené komplikací ve srovnání s normální populací, a proto by měly být považovány za vhodné v první linii léčby u těhotných pacientek s kamennou disease13, 14.,

Hydronefróza
Gestační hydronefrózy je fyziologický stav vyskytující se u 90% těhotných žen, počínaje mezi 6. a 11. týdnu těhotenství, a řešení na asi 6 týdnů po porodu. Předpokládá se, že se vyskytuje v důsledku hormonální relaxace ureterických hladkých svalů a mechanického stlačení močovodů gravidní dělohou15. Pravá strana je častěji postižena než levá a za to odpovídají následující teorie., Dextrorotation dělohy a sigmatu s tlumicím účinkem na levém močovodu, má za následek snížení komprese na levé straně, a přetížení pravé ovariální žíly vést k vyšší pravostranné incidence1.

klinický význam symptomatické hydronefrózy v těhotenství je jeho možným spojením s bezprostředními komplikacemi. Patří mezi ně ureterická obstrukce a bolest, infekce a zhoršující se funkce ledvin. To může vést k sepse matky a hrozícímu potratu nebo předčasnému porodu., Asymptomatické hydronefrózy by měly být sledovány snad každých 6 týdnů se ultrazvukové vyšetření a urologické řízení, pokud se příznaky rozvíjet.

Management
léčba bolesti beder během těhotenství je u většiny pacientů převážně konzervativní.

pouze ti, kteří nereagují na lékařské řízení, budou tedy vyžadovat intervenci16, 17.

lékařská péče zahrnuje ambulantní léčbu nebo krátký vstup do pozorovacího oddělení s výše popsanými léčebnými strategiemi., Lze tak také zvládnout pacienty se známými předoperačními diagnózami, včetně obstrukce PUJ, ureterokoelů a urolitiázy. Pokud dojde k recidivě močových infekcí s některou z těchto příčin, profylaktické antibiotika by měly pokračovat po terapeutickém průběhu.

nutnost chirurgického zákroku je stanovena podle Urologického Chirurga, s ohledem na gestační věk, anestetikum rizika, a měřit riziko buď okamžité podniku nebo oddálit postup, dokud pacient je doručena., Někdy taková rozhodnutí nejsou tak přímočará, jak by se mohla zdát.

• perkutánní nefrostomie s antegrádním stentem nebo bez něj: zotavení je dramatické u pacientů se sepse a selháním ledvin. To se obvykle provádí v intervenční sadě v místním znecitlivění a sedaci. Přítomnost externí trubice a sběrného zařízení je obvykle nežádoucí, protože mohou neúmyslně vypadnout., Existuje<5% míra komplikací sepse a hematurie a dvojitý stent J lze umístit současně s nefrostomií nebo jako dvoustupňový proces.
• jj stenty jsou obvykle umístěny na operačním sále v celkové nebo regionální anestezii s cílenou a omezenou fluoroskopie s olovem v břiše, aby se minimalizovalo vystavení plodu.
• Urs a litotrypse – buď lithoclast, nebo elektrohydraulické metody a kamene těžba je nyní známo, že je bezpečné v pregnancy18., Double J stent je obvykle umístěn po tomto postupu jako bezpečnostní opatření v případě, že hydronefróza těhotenství je také důležitým faktorem. To představuje definitivní správu kamenů. Míra komplikací je <5% a obvykle zahrnuje odřeniny, krvácení a infekci. Hlavní komplikace, jako jsou velká ureterická zranění a avulze, jsou <1%. Flexibilní ureterorenoskopie a holmium lasertripsy v těhotenství nejsou rozšířené, ale mohou se v budoucnu více využívat.,

závěr
bolest boku během těhotenství není neobvyklým jevem. Mohou existovat renální a nefunkční příčiny. Ultrasonografie zůstává první vyšetřovací linií u pacientů s přetrvávajícími příznaky vyžadujícími přijetí. Většina pacientů může být léčena lékařsky bez ohledu na to, zda byla nebo nebyla nalezena chirurgická příčina. Existují absolutní indikace pro chirurgický zákrok., Ureteroskopická těžba kamene je bezpečná a vznikající technologie flexibilní ureterorenoskopie a lasertripsy budou pro budoucí léčbu těchto pacientů důležitější, protože jsou méně invazivní.