Třetím trimestru železo stav a výsledek těhotenství u neanemických žen; těhotenství nepříznivě ovlivněna mateřské železa přebytek

Abstrakt

prospektivní observační studie byla provedena na 488 ženy s hemoglobinu o ≥10 g/dl při rezervaci zkoumat vztah mezi sérového feritinu koncentrace kvartilů v 28-30 týdnech těhotenství s mateřskou vlastnosti, komplikace v těhotenství a kojenecké výsledek., I když nebyl žádný rozdíl v mateřských charakteristikách nebo gestačním věku, velikost dítěte se významně a postupně snížila z nejnižšího na nejvyšší kvartil. I přes významný rozdíl v incidenci multipar, tam byl žádný rozdíl ve výskytu většiny komplikací s výjimkou prelabour prasknutí membrány a kojenecké přijetí na neonatologickou jednotku., Ve srovnání s ostatními třemi kvartil nejvyšší kvartil byla spojena se zvýšeným rizikem předčasného porodu a novorozenecké asfyxie, zatímco nejnižší kvartil byla spojena se snížením rizika pre-eklampsie, prelabour prasknutí membrány, a dítě přijetí na neonatologickou jednotku. Celkově byly kvartily feritinu korelovány s dalšími parametry stavu železa a indexů červených krvinek a koncentrace feritinu nepřímo korelovala s porodní hmotností dítěte., Naše zjištění naznačují, že koncentrace mateřského feritinu je primárně odrazem stavu mateřského železa a vysoká úroveň je spojena s nepříznivým výsledkem. Odůvodnění rutinního doplňování železa u žen bez anemie je třeba znovu prověřit.,

Úvod

Během těhotenství, potřeby rostoucího plodu a placenty, stejně jako zvýšení krevního objemu matky a množství červených krvinek, zavedení podobné poptávky na mateřské žehlička obchody, které železo suplementace při denních dávkách mezi 18 a 100 mg od 16 týdnů těhotenství dále nelze zcela zabránit vyčerpání mateřské zásoby železa v termínu (Thomsen et al., 1993; Milman et al., 1994). Vývoj anémie z nedostatku železa je spojen se zvýšeným rizikem předčasného porodu a kojenců s nízkou porodní hmotností (Ulmer a Goepel, 1988; Bhargava et al.,, 1991; Scholl et al., 1992; Hirve a Ganatra, 1994; Scholl a Hediger, 1994; Spinillo et al., 1994; Swain et al., 1994; Singla et al., 1997). Kromě toho, matky, vzhledem železo suplementace snížil riziko předčasného porodu ve srovnání s matkami, bez stravy (Scholl et al., 1997). Zdá se tedy, že vztah mezi nedostatkem železa u matky a předčasným porodem a omezením růstu plodu je dobře prokázán.

nejlepším parametrem současného stavu mateřského železa je koncentrace feritinu v séru., Ferritin je hlavní žehlička bílkovinu a to nejen ve slezině, játrech a kostní dřeni, ale také v slizniční buňky tenkého střeva, v placentě, ledvinách, varlatech, kosterní svaly a v cirkulující plazmě (Crichton, 1973). Feritin poskytuje železo pro syntézu proteinů obsahujících železo včetně hemoglobinu (Hb) a myoglobinu., Jeho koncentrace je vysoce koreluje s kostní dřeně zásoby železa, a je snížila před změnami v saturace transferinu, hladina železa, nebo Hb koncentrace se vyskytují, tak, že jeho měření je vynikající k měření saturace transferinu nebo sérové koncentrace železa v diagnostice nedostatku železa (Lipschitz et al., 1974; Worwood, 1977; Puolakka et al., 1980; Kaneshige, 1981; Romslo et al., 1983). V těhotenství je koncentrace feritinu v séru maximální při 12-16 týdnech těhotenství, pak klesá s postupujícím těhotenstvím, aby dosáhla nadir ve třetím trimestru (Puolakka et al.,, 1980; Kaneshige, 1981; Milman, 1994). Prenatální minerální a vitaminový doplněk podávaný od prvního trimestru by udržoval sérový feritin ve vyšší koncentraci (Puolakka et al., 1980; Milman et al., 1994; Scholl et al., 1997).

s ohledem na silnou souvislost mezi anémií z nedostatku železa a předčasného porodu a nízké porodní hmotnosti dětí, jeden by očekával, že nízké sérové koncentrace feritinu být spojován s těmito výsledky těhotenství., Nedávné studie však ukázaly, že riziko předčasného porodu bylo zvýšeno u žen s vysokou koncentrací sérového feritinu v druhém trimestru, ať už je definováno jako nad mediánem (Tamura et al., 1996), v nejvyšším kvartilu (Goldenberg et al., 1996), nebo nad 90. percentil (Scholl, 1998). Bylo navrženo, že koncentrace feritinu odráží klinickou i subklinickou infekci genitálního traktu, která později vedla k předčasnému porodu (Goldenberg et al., 1996; Tamura et al., 1996; Scholl 1998)., Tento názor byl podpořen zjištěním, že zvýšená koncentrace feritinu byla spojena s neonatální sepse u žen s předčasným odtok plodové vody v <32 týdnů těhotenství (Goldenberg et al., 1998).

nicméně je nepravděpodobné, že by všechny ženy se zvýšenou koncentrací feritinu trpěly klinickou nebo subklinickou infekcí a měla by se také bavit možnost přebytku mateřského železa., Zatímco existuje bohatá literatura o nedostatku železa u matek a přínosu suplementace železa, neexistují prakticky žádné údaje o možném účinku vysoké koncentrace železa nebo přebytku železa v těhotenství. S rostoucí bohatství v mnoha společnostech a zvýšené povědomí o důležitosti adekvátní nutriční příjem v těhotenství, mnoho těhotných žen se zlepšily jejich dietní příjem železa nebo byly přijaty další self-koupil železa doplněk., Tyto faktory pravděpodobně vysvětlují pokles výskytu anémie z nedostatku železa o více než polovinu v naší nemocnici za poslední 3 desetiletí (Lao and Pun, 1996). Jsme přesvědčeni, že v neanemických žen, zvýšené koncentrace feritinu je více pravděpodobné, že být odrazem zvýšené mateřské žehlička obchodu, pokud je to v korelaci s ostatními parametry, jako jsou sérové koncentrace železa a saturace transferinu, nebo s Hb koncentrace a červených krvinek indexy jako je střední korpuskulární objem (MCV)., Proto jsme provedli prospektivní observační studii ve skupině neanemických čínských žen, abychom objasnili vztah mezi koncentrací mateřského feritinu, dalšími parametry stavu železa a výsledkem těhotenství.

materiály a metody

naše regionální nemocnice se stará pouze o veřejné pacienty, s ~5000 dodávkami ročně. Na první prenatální návštěvě, odebrána krev pro stanovení koncentrace Hb, středního objemu erytrocytů (MCV) a krevní skupinu., MCV screening se provádí k identifikaci matky na riziko přenášení thalasémií rysy, a ty, kteří s MCV <80 fl bude mít další vyšetřování včetně otce MCV. Prenatální diagnóza bude provedena, pokud jsou výsledky MCV páru <80 fl. Pacienti s koncentrací Hb <10 g/l kdykoli během těhotenství jsou diagnostikováni s anémií. Dále se zkoumají, aby se zjistila příčina anémie, a následně se s nimi zachází., Multivitaminový přípravek obsahující 29 mg elementárního železa je předepsán všem pacientům od 20 týdnů těhotenství. Po 28-30 týdnech se koncentrace Hb znovu stanoví a v případě potřeby se podává terapie železem.

V prospektivní studie matek, které byly zaúčtovány před 20 týdnů těhotenství se koncentrace Hb >10 g/dl byli přijati v průběhu 4 měsíců v prenatální kliniku v době opakovat Hb odhad v 28-30 týdnech těhotenství, studovat jejich sérového feritinu koncentrace po informovaný souhlas byl získán., Těhotenství 28-30 týdnů bylo vybráno pro odběr krve, protože poptávka po a síla absorpce železa je největší ve třetím trimestru (Whittaker et al., 1991) a vysoká koncentrace feritinu v séru po 28 týdnech těhotenství byla spojena se zvýšeným rizikem předčasného porodu (Scholl, 1998). Studii schválila Etická komise nemocnice. Žádný z těchto subjektů nedostal kromě rutinního doplňování přípravky železa, protože nebyly anemické., Byli vyloučeni pacienti s již existující anémií nebo jinými poruchami krve a hemoglobinopatiemi, kteří by mohli mít velmi vysokou koncentraci feritinu v důsledku problému s využitím.

Po venepuncture, 3 ml krve bylo odebráno do obyčejné láhve a pak poslán do laboratoře, kde séra byl rozdělen na alikvoty pro pozdější dávkové stanovení sérového feritinu koncentrace (Mikročástice Enzymové Imunoanalýzy, IMx Systém Abbott Laboratories, Abbott Park, IL, USA). Variační koeficienty uvnitř a mezi dávkami byly 3, 4 a 3, 5%., Normální referenční rozmezí zřízena laboratoř pro premenopauzální ženy v naší místní populace byla 13-180 pmol/l. Výsledky sérového feritinu koncentrace byly oslepen, aby řídící porodníků.,včetně předporodní krvácení, preeklampsie, prelabour protržení membrány (PROM; prasknutí membrány pro ≥1 h před porodem), která by mohla být příčinou předčasného porodu a které by mohly odrážet subklinické genitální traktu, infekce, předčasného porodu (spontánní porod před 37 dokončených týdnech těhotenství), předčasného porodu (porod před 37 týdnů těhotenství s nebo bez předčasného porodu), novorozenecká asfyxie (Apgar skóre <7, jak je definován pediatrů), byly získány ze záznamů těch, kteří se dodává v naší nemocnici pro analýzu., Musíme rozlišit mezi spontánní předčasný práce, což vede k předčasnému porodu (předčasný porod) a všech těhotenství přináší předčasný (předčasného porodu) určit, zda zvýšené hladiny feritinu koncentrace může být spojena s pouze předčasný porod nebo předčasný porod, nebo obojí. Údaje byly analyzovány podle koncentračních kvartilů feritinu v séru. Byl také analyzován vztah mezi koncentrací feritinu v séru a měřením věku, hmotnosti a výšky matek a kojenců., Jednosměrná analýza rozptylu byla použita pro určení rozdílů v kontinuální proměnné ve vztahu k feritinu kvartil, s Duncanem je multiple range test nastavte na 5% hladině identifikovat skupiny, které byly různé. Test χ2 nebo Fisherův přesný test byl použit pro kategorické proměnné v závislosti na čísle v každé buňce. Pearsonův korelační koeficient (r) byl vypočítán tak, aby zkoumal vztah mezi výskytem každé komplikace/výsledku a kvartily feritinu., Spearman korelačním koeficientem (ρ) byl použit pro korelaci sérového feritinu koncentrace mateřské a kojenecké parametry, a vícenásobné regresní analýzu pomocí log-transformována feritinu, železa a transferinu koncentrace byl použit k zjistit, které parametry jsou významné determinanty kojenecké porodní hmotnosti výsledku. Statistická analýza byla provedena pomocí komerčního počítačového balíčku (SPSS / PC).

výsledky

z 511 přijatých pacientů bylo nakonec v naší nemocnici dodáno 488 pacientů., Distribuce koncentrace feritinu v séru byla pozitivně zkosená; hodnoty 25., 50. a 75. kvartilu byly 18, 26 a 44 pmol/l. Počet pacientů od nejnižšího do nejvyššího kvartilu byl 144, 116, 111 a 117. Nebyl žádný rozdíl v mateřském věku, výšce, hmotnosti nebo indexu tělesné hmotnosti (BMI) mezi čtyřmi skupinami (tabulka I)., Ačkoli tam byl žádný rozdíl ve stáří plodu, došlo k významnému snížení porodní hmotnosti, porodní hmotnosti poměr (porodní hmotnosti vydělené průměrnou hodnotou pro těhotenství), temeno–pata délka, stejně jako placentární hmotnosti, od nejnižší k nejvyšší kvartil. Nebyl však žádný rozdíl v průměrném kojeneckém BMI, poměru placentární hmotnosti k porodní váze (placentární poměr) nebo skóre Apgar v první a páté minutě.,

výskyt multipar byl liší mezi čtyři skupiny, přičemž nejvyšší incidence pro nejnižší a druhou nejvyšší kvartil, následuje nejvyšší kvartilu, a pak druhý nejnižší kvartil (Tabulka II). Přesto tam byl žádný významný rozdíl ve výskytu předporodní krvácení, preeklampsie, předčasného porodu, předčasného porodu, nebo Císařský řez., Tam byl zvýšený výskyt PLES, nicméně, pro vyšší tři čtvrtiny ve srovnání s nejnižším kvartilu, a byla tam slabá, ale signifikantní lineární korelace mezi výskytem PLES s rostoucí kvartil (r = 0.089, P = 0,041). Nejnižší kvartil a nejvyšší kvartil měly nejnižší výskyt kojenců s malým gestačním věkem (SGA, porodní váha ≤10. percentil pro místní obyvatelstvo)., Výskyt velké pro gestační věk (LGA, porodní hmotnosti >90. percentil) dětí byl nejvyšší v nejnižší a druhou nejvyšší kvartil, a nejnižší v nejvyšším kvartilu, a významnou inverzní korelaci s rostoucí kvartil byl přítomen (r = -0.110, P = 0.015). Nebyl žádný významný rozdíl pro skóre Apgar <7 v páté minutě. Výskyt vstupu do novorozenecké jednotky byl významně (P = 0, 029) odlišný s nejvyšším výskytem ve druhém nejnižším kvartilu a nulovým výskytem v nejnižším kvartilu.,

V souvislosti s rostoucí feritinu kvartil, tam byl progresivní a významné zvýšení sérové koncentrace železa a saturace transferinu, pokles koncentrace transferinu (Tabulka III). Ačkoli nebyl v rezervaci mezi čtyřmi skupinami žádný významný rozdíl v koncentraci Hb, koncentrace Hb a další indexy červených krvinek a hematokrit ve 28-30 týdnech vykazovaly významný progresivní nárůst z nejnižšího na nejvyšší kvartil. Nebyl však nalezen žádný rozdíl v počtu bílých krvinek.,

Celkově sérového feritinu koncentrace pozitivně koreluje s věkem matky a hmotnost, a naopak s kojenecké gestačního věku, porodní hmotnosti, porodní hmotnosti, poměr hmotnosti placenty a temeno–pata délka (Tabulka IV). Postupné vícenásobné regresní analýzy byla provedena na následující parametry: porodní hmotnost a BMI, parita, a log-transformovaných hodnot sérového feritinu, železa a transferinu koncentrace, jakož i saturace transferinu, určit, které z těchto parametrů byly signifikantně koreluje s porodní hmotností po úpravě pro gestační věk., Významné parametry byly porodní hmotnost (P < 0.0001), log-transformována koncentrace feritinu (P = 0.0009), a log-transformována koncentrace transferinu (P = 0.0344), a tyto regresní rovnice byly získány:

Porodní hmotnosti = 1163 + 20 (porodní hmotnost) +

710 (log transferin) – 231 (log ferritin)

Jak tam byl významný rozdíl v hematokritu mezi čtyř kvartilů, je možné, že vliv na porodní hmotnosti byl vzhledem k objemu plazmy změny nezávisle na změnách zásob železa., Na další analýzu, gestačního věku a porodní hmotnosti byl výrazně koreluje s hematokritu (P < 0,0001 a P = 0.022). Regresní analýza byla použita ke zkoumání vztahu mezi gestačním věkem, hmotností matky, hematokritem a koncentrací feritinu transformovaného v logu na porodní váze. Významné parametry pro porodní hmotnosti zahrnuty hmotností matky (P < 0.0001), gestační věk (P < 0.0001), a log-transformována koncentrace feritinu (P < 0.,0001), ale ne hematokrit (P = 0, 397).

Diskuse

výskyt nízké porodní hmotnosti dětí následuje U-tvaru rozdělení ve vztahu k mateřské Hb koncentrace, zvyšuje nízké i vysoké koncentrace Hb (Murphy et al., 1986; Steer et al., 1995). Účinek anémie v těhotenství výsledek je také vztahující se k těhotenství při diagnóze, pro nízkou porodní hmotností a předčasně narozených dětí, byly zvýšeny s anémie diagnostikována v časném těhotenství, ale ne v průběhu nebo po druhém trimestru, kdy se účinek stává opačná (Bhargavová et al., 1991; Gaspar et al.,, 1993; Rasmussen a Øian, 1993; Scholl a Hediger, 1994). Asociace mezi nízkou porodní váhu dětí a jiné nežádoucí výsledky těhotenství s vysokým Hb koncentrace v druhé polovině těhotenství je pravděpodobně souvisí s selhání rozšíření objemu plazmy, které se normálně vyskytuje v této době, a vysoké Hb vlastně odráží hemokoncentraci (Dunlop et al., 1978; Koller et al., 1979, 1980; Sagen et al., 1984; Huisman a Aarnoudse, 1986; Lu et al., 1991; Rasmussen and Øian, 1993; Steer et al., 1995)., Jedna studie skutečně ukázala, že výskyt intrauterinní retardace růstu a předčasného porodu se významně nelišil mezi hematokritem na nejvyšších a nejnižších kvartilech (Forest et al., 1996). Hb i hematokrit tak nejen odrážejí nutriční stav matky, ale také působí jako náhrada za další faktory, které ovlivňují výsledek těhotenství.

vztah mezi koncentrací feritinu v mateřském séru a výsledkem těhotenství je méně jasný. Časná studie nezjistila žádnou souvislost mezi nedostatkem železa a spontánním předčasným porodem (Paintin et al., 1966)., Pozdější studie prokázaly souvislost mezi předčasným porodem s nízkým (Ulmer a Goepel, 1988; Scholl et al., 1992), stejně jako vysoké koncentrace feritinu (Goldenberg et al., 1996, 1998; Tamura et al., 1996; Scholl, 1998). V jedné studii (Tamura et al., 1996), sérového feritinu koncentrace byla nepřímo koreluje s gestačním věkem, ale žádné podobné korelace lze nalézt s dalšími indexy z nedostatku železa, a subjektů s neadekvátní stav železa měl nižší, i když statisticky nevýznamný, odds ratio pro předčasný porod., Na druhé straně, minerální a vitamínové doplňky zvýšená koncentrace feritinu v 28 týdnu těhotenství a snížení rizika předčasného porodu (Scholl et al., 1997). Vysoká koncentrace feritinu však není vždy ekvivalentní hojnému skladování železa. Kromě infekce genitálního traktu (Goldenberg et al., 1996, 1998; Tamura et al., 1996; Scholl, 1998), koncentrace feritinu v séru se zvyšuje u hypertenze a eklampsie vyvolané těhotenstvím v důsledku uvolňování tkáňového feritinu a změny ferrokinetiky (Entman et al., 1982; Raman et al., 1992)., V kultivovaných jaterních buňkách se feritin vylučuje v reakci na železo a cytokiny interleukin-1-β a faktor nekrózy nádorů-α (Tran et al., 1997). Kromě toho, protože feritin lze nalézt v mnoha tkáních (Crichton, 1973), poškození nebo poškození kterékoli z těchto tkání může teoreticky zvýšit koncentraci feritinu v séru. Je proto pravděpodobné, že koncentrace feritinu v mateřském séru také působí jako náhrada za další faktory, které ovlivňují výsledek těhotenství.

zkoumali jsme vztah mezi zvýšenou koncentrací feritinu a výsledkem těhotenství u neanemických subjektů., Máme proto vyloučeny ty s anémií nebo thalasémií vlastnost diagnostikována před třetím trimestru k odstranění matoucích efektů pre-existující anémií z nedostatku železa, stejně jako zvýšené železo obchod i přes přítomnost anémie u dopravců thalasémií vlastnost. My jsme nemohli prokázat žádnou korelaci mezi feritinu koncentrace v 28-30 týdnech těhotenství a mateřské výživový stav na počátku těhotenství, protože tam nebyl žádný významný rozdíl v hmotnosti, nebo BMI, nebo Hb na rezervaci., Navzdory tomu vyšší kvartily měly vedle zvýšené koncentrace Hb souběžné zvýšení dalších parametrů stavu železa a indexů červených krvinek. Tato sdružení nemohla být přičítána pouze přítomnosti komplikací, jako je infekce nebo preeklampsie, protože mezi kvartily feritinu s výskytem těchto komplikací nebylo možné prokázat konzistentní korelaci., Kromě toho rozdíl ve výskytu plesu zmizel, když byl nejvyšší kvartil porovnán s ostatními třemi kvartily dohromady, a nebyl žádný rozdíl v počtu bílých krvinek. U našich subjektů byla koncentrace feritinu s největší pravděpodobností odrazem zvýšených zásob železa v době odběru krve. To mohlo být důsledkem zvýšeného příjmu potravy a/nebo absorpce střev. Zajímavé je, že na rozdíl od předchozí studie (Godfrey et al.,, 1991), ve kterém byl placentární poměr korelován se stavem mateřského železa, jak je naznačeno MCV.

celkově byl výsledek těhotenství v nejvyšším kvartilu méně příznivý. Přestože naše témata měla odběr krve v 28-30 týdnech těhotenství, která byla později, než v některé studie, které prokázaly vztah mezi zvýšen ferritin a předčasného porodu (Goldenberg et al., 1996; Tamura et al., 1996), stále bychom mohli najít podobné sdružení. Kromě toho bylo riziko asfyxie zvýšeno v nejvyšším kvartilu feritinu, což nebylo dříve hlášeno., Zdálo se, že zvýšený obchod s mateřským železem má také negativní dopad na porodní váhu. Jako Hb a hematokritu hodnoty neprokázaly, rostoucí trend s rostoucí kvartil, zvýšená viskozita krve bylo nepravděpodobné, že by byly základní faktor. To by souhlasilo se zprávou, že mezi nejvyššími a nejnižšími hematokritovými kvartily (Forest et al., 1996)., Bylo možné, že kromě účinku na Hb a hematokrit měly změny metabolismu železa u matek nezávislý vliv na výsledek těhotenství.

ačkoli klinická užitečnost hladiny feritinu při předpovídání novorozeneckého výsledku se může zdát omezená (Goldenberg et al., 1998), výsledky této a dalších studií naznačují potřebu přezkoumat mateřské metabolismu železa a výsledek těhotenství. Děti matek užívajících buď rutinní, nebo selektivní žehlička profylaxe během těhotenství udělal stejně dobře na průměru 6,5 let follow-up (Hemminki a Merilainen, 1995)., Pokud tedy zvýšené koncentrace feritinu odráží mateřské železa nadbytek, a je spojena s nepříznivým výsledkem těhotenství, důvody rutinní podávání železa v non-anemických matky by měly být přezkoumány.