ÚVOD

Fibrilace síní a flutter síní jsou 2 nejčastější arytmie. Pacienti, kteří primárně představují fibrilaci síní, obvykle také zažívají flutter síní v průběhu svého života a naopak.,1,2

protože se tyto arytmie liší v základních fyziologických mechanismech a v současné době dostupných terapeutických možnostech jejich léčby, je nezbytné mezi nimi jasně rozlišovat.3,4

Diferenciální diagnóza mezi fibrilace síní a flutter někdy přináší problémy, které je obtížné řešit, a to i s využitím endokardiální electrograms., To platí zejména, když nahrávky jsou získány pomocí jediného katetru elektrodu v pravé síni, jak k tomu dochází, například, se zařízení používá k léčbě supraventrikulární tachyarytmie, protože některé epizody fibrilace síní se může prezentovat s organizovaným elektrické vzor v komoře.

cílem této studie bylo identifikovat electrophysiologic parametr, který je snadno identifikovat pomocí jediného katetru elektroda v pravé síni a který umožňuje diskriminaci mezi flutter síní a organizované fibrilace síní.,

METODY

pacienti vyžadující electrophysiologic studie ablace fibrilace síní typický flutter síní, nebo atypický flutter síní (fokální tachykardie byly vyloučeny), 24-pól mapovací katetr (Orbiter®, Bard Elektrofyziologie) byl zaveden přes koronární sinus a boční trikuspidální prstenec. Katétr byl použit k získání současných bipolárních záznamů z pravé síně (laterální trikuspidální prstenec a cavotricuspid isthmus) a levé síně.,

Pacienti byli vybíráni z osob uvedených v naší nemocnici pro ablace fibrilace síní (n=32), typický flutter síní (n=81), a atypický flutter síní (n=15), kteří v době electrophysiologic studie jsou prezentovány arytmii být léčeni nebo kteří vyvinuli arytmie spontánně nebo po naprogramované stimulace v průběhu řízení, a kteří splňovali zařazovací kritéria., Případů fibrilace síní byl k zobrazení organizované elektrické vzor (definované jako pevné a zopakovatelnou sekvenci) v pravém fibrilace nahrávky po dobu alespoň 30 sekund a neorganizované vzor (roztříštěné signály, definované jako fibrilace nahrávky s trváním nejméně 150% základní fibrilace electrogram nebo trvající déle než 100 ms) do koronárního sinu (Obrázek 1)., Typický flutter síní byl definován jako ten, který byl závislý na cavotricuspid šíji, zatímco atypický flutter síní byl definován jako jakýkoli macroreentrant arytmie projevující se zcela organizované elektrické vzor v 12 elektrod záznamu, a že není závislá na cavotricuspid šíji, pomocí naprogramované stimulace.

Obrázek 1. A A B: Zobrazit povrchové a endokardiální záznamy u 2 pacientů s fibrilací síní., V (A), nepravidelné a roztříštěné signály jsou pozorovány v kanálech odpovídajících oběma atria, zatímco v (B), nepravidelné, roztříštěné signály jsou vidět v kanálech, odpovídající levé síně, vedle organizovaného signály v kanálech, odpovídající pravé síně. Organizovaný vzor je vidět v vedení v1 elektrokardiogramu (šipka). C) levá přední šikmá projekce ukazující polohu 24pólového mapovacího katétru v koronárním sinu a pravé síni., I, II, V1 uveďte elektrokardiografie vede;, fibrilace electrogram; HRA, vysoké pravé síně; MRA, střední pravé síně; IRA, nízké pravé síně; KS, proximálního koronárního sinu; MCS, střední koronární sinus; DCS, distální koronární sinus.

délka Cyklu byla měřena spolu s rozdíly v každé fibrilace cyklu v electrograms získané v high pravé síni, v blízkosti pravé síně přívěsek (kde fibrilace drát elektrody kardiostimulátorů pro léčbu bradyarytmie nebo tachyarytmie se obvykle nachází), ve 3 po sobě jdoucích bipolární kanály po dobu 15 sekund., Nahrávky byly získány rychlostí grafu 400 mm / s ve snaze zajistit, aby byly co nejpřesnější.

pacienti zahrnutí do studie neměli předchozí elektrofyziologickou studii a v době studie nebyli léčeni antiarytmií.

Statistická analýza

data jsou vyjádřena jako prostředky (SD). Kvantitativní proměnné byly porovnány analýzou rozptylu a korekce Bonferroni byla použita ke stanovení rozdílů mezi proměnnými.,

křivky provozních charakteristik přijímače byly použity k určení bodu řezu pro kvantitativní proměnné. Plocha pod křivkou byla stanovena spolu s intervalem spolehlivosti 95% (CI). Kritéria platnosti testu byla vypočtena pro maximální citlivost a specificitu v diagnostice flutter síní: citlivost, specifičnost, pozitivní a negativní míra pravděpodobnosti, a pozitivní a negativní prediktivní hodnoty. P-hodnota menší než .05 byl považován za statisticky významný. Statistická analýza byla provedena pomocí SPSS (verze 13.0) pro Windows.,

výsledky

studie zahrnovala celkem 45 pacientů: 15 pacientů s atypickým flutterem síní, 15 s typickým flutterem síní a 15 s fibrilací síní. Průměrný věk pacientů byl 58 (11) let, 28 pacientů (62%) byli muži, 19 (42%), arteriální hypertenze, 6 (13%) mělo diabetes mellitus, a 12 (27%) se strukturální srdeční onemocnění (hypertenzní u 7 pacientů , ischemická ve 4 , a chlopenní v 1 ). Průměrná velikost levé síně byla 43 (6) mm., Žádné významné rozdíly nebyly pozorovány v základní vlastnosti 3 skupin, s výjimkou věku, který byl významně nižší ve skupině pacientů s fibrilací síní (Tabulka).

pacienti s typický a atypický flutter síní již měli arytmie v době electrophysiologic studie, a 15 u pacientů s fibrilací síní, 10 prezentovány s arytmii a 5 rozvinula trvalá arytmie (více než 10 minut) vyvolané naprogramován síňové stimulace.,

U pacientů s fibrilací síní, aktivace přední straně v pravé síni byl v craniocaudal směr, ve všech případech, a F vlna byla vždy rozpoznatelný v V1 vést povrchu elektrokardiogramu, že byl stabilně spojené s endokardiální aktivace (Obrázek 1).

Délka Cyklu

Obrázek 2. A) bod řezu pro diskriminaci mezi oběma skupinami pacientů s flutterem síní a pacienty s fibrilací síní z hlediska délky cyklu. B) změna délky cyklu ve 3 skupinách., CL označuje délku cyklu.

Délka Cyklu Variace

Obrázek 3. Přijímač pracuje s charakteristickými křivkami pro délku cyklu (A) a změnu délky cyklu (B). AUC označuje oblast pod křivkou; CI, interval spolehlivosti.,

Délka Cyklu a Variace

Pomocí kombinace obou kritérií rozlišovat mezi flutter síní a fibrilace síní (délka cyklu ≥203 ms a délku cyklu variace ¾18 ms) přineslo citlivost 99%, specificita 69%, pozitivní prediktivní hodnota o 26%, a negativní prediktivní hodnota 99%.

diskuse

hlavní zjištění

v naší studii byla provedena dvě hlavní pozorování., Za prvé, že existují významné rozdíly v délce pravého síňového cyklu a variaci délky cyklu mezi flutterem síní a fibrilací síní, která představuje organizovaný vzor. Délka cyklu byla větší a délka cyklu variace nižší v flutteru síní než u fibrilace síní, bez významných rozdílů mezi 2 typy flutteru síní. Za druhé, délka cyklu byla lepším parametrem než variace délky cyklu, která rozlišovala mezi flutterem síní a touto podmnožinou fibrilace síní., Cyklus délky ≥203 ms dovoleno diskriminaci mezi flutter síní a fibrilace síní s dobrou citlivostí a specifičností; flutter síní bylo zjištěno, že 7.25 krát více pravděpodobné, když délka cyklu je nad tímto bodem střihu a je 25 krát více pravděpodobné, že tato diagnóza je vyloučeno, když hodnota pro délku cyklu pod bodem střihu je získat. Mírné zvýšení citlivosti testu bylo pozorováno, když byly 2 parametry kombinovány, ale to bylo spojeno s významným snížením specificity., V důsledku toho použití kombinace 2 proměnných nezlepšilo diagnostický výnos.

Minimální délka cyklu nebyl považován za v analýze, protože tento parametr může obsahovat artefakty, které by generovat příliš krátkých intervalech a vést k nadhodnocení diagnózy fibrilace síní.

Organizovaného Fibrilace Síní v Pravé Síni

v Současné době neexistuje žádná jednoduchá definice fibrilace síní, která je použitelná jak elektrokardiogram a electrophysiologic nahrávky., Bylo hlášeno, že fibrilace síní a flutter síní představují 2 arytmie, které jsou vzájemně propojeny a že prostřednictvím různých mechanismů se každý podílí na genezi druhého.5 obě arytmie však mohou koexistovat u stejných pacientů, což ztěžuje diferenciální diagnostiku, zejména pokud se jedná o atypický flutter síní nebo organizovanou fibrilaci síní., Tento typ fibrilace síní se vyznačuje zmatený vzor endokardiální aktivace v levé síni a organizovaný vzor v pravé síni, jako byl popsán u některých authors6-9 a jak jsme poukázali v této studii., V případě série zařazeno 16 pacientů s fibrilací síní, u nichž endokardiální mapování byla provedena na různých místech v pravé síni a koronárního sinu po dobu 50 minut, Roithinger et al9 poznamenal, že v až do 72% z časové období zde byla organizována aktivace v trabekulární oblasti pravé síně, ve srovnání s pouze 19% času v hladké stěny této komory a 51% času v koronární sinus., Nicméně, to nebylo studováno systematicky v populaci pacientů s fibrilací síní, a tudíž její prevalence, klinický význam a terapeutické důsledky jsou neznámé, a žádné jasné vysvětlení základního mechanismu je k dispozici. Jedním z možných hypotézy vysvětlit tento vzor elektrická aktivace u některých pacientů je to, že v primárním okruhu je zodpovědný za udržení fibrilace síní se nachází v levé síni, zatímco se pravá síň je pasivně aktivní., V této souvislosti, interatriálního vodivosti byl studován a bylo prokázáno, že obě atria komunikovat s navzájem prostřednictvím preferenčních tras vedení se nachází v okolí ústí koronární sinus, fossa ovalis, a anterosuperior oblasti interatriálního septa.10 je pravděpodobné, že podobné události spojené s genesis flutter síní, tento model elektrické aktivace v pravé síni pozorovány při fibrilaci síní dochází v důsledku funkční blok přes crista terminalis., Tak, fibrillatory vedení vzešlé z levé síně, modulovaný nějakým způsobem přes Vážnost svazku a další preferenční vlákna, by být organizovány a zobrazí organizovaný aktivace vzor v craniocaudal směru v boční stěně a v caudocranial směru v septa stěně pravé síně, nebo naopak, napodobovat aktivace vzor flutter síní závislý na šíji.11 tato modulace vedení mezi levou a pravou síní byla do jisté míry studována O ‚ Donnell et al.,12 Ti autoři analyzovali refrakterní období a intraventrikulárního vedení Bachmann je svazek a ústí koronárního sinu u nemocných uvedené pro ablace fibrilace síní. Pozorovali, že jak refrakterní období a zpožděné vedení prostřednictvím těchto struktur během sestupně přecházel z levé síně byly významně vyšší u pacientů s fibrilací síní, než v kontrolní skupině, což naznačuje, že tyto struktury zobrazení electrophysiologic chování, které se liší u každého pacienta.,12,

Klinická Užitečnost

Rychlá detekce síňové tachyarytmie a spolehlivé diskriminaci mezi flutter síní a fibrilace síní má významné klinické důsledky pro používání a programování kardiostimulátorů a defibrilátorů, které mohou přinést fibrilace terapie. U těchto pacientů se uvádí, že atriální antitachykardie stimulace je účinná u 30% až 50% epizod v závislosti na studii.,13-15 je známo, že síňové arytmie (fibrilace tachykardie, flutter síní, fibrilace síní), jsou vzájemně provázané, a v tomto smyslu relativně nízkou účinnost stimulace terapie může být v důsledku nesprávné interpretace arytmie detekované přístrojem ještě více, takže pokud fibrilace detekce se provádí pomocí jednoho katétru elektrody implantovány do pravé síně. To by mohlo být příčinou chyb detekce a neúčinné léčby., Nicméně, z klinického hlediska, je vhodné, aby přístroj být naprogramován takovým způsobem, že významné underdetection epizod flutter síní nedochází, i když některé epizody fibrilace síní jsou ošetřeny antitachycardia stimulace. Tento snadno aplikovat algoritmus je také praktické použití během electrophysiologic studie pacienti s tachykardie v těch případech, v nichž pouze jeden katétr elektroda je k dispozici v pravé síni, aby bylo možné rychle rozlišovat mezi flutter síní a organizované fibrilace síní.,

předchozí studie

různé metody byly použity ve snaze rozlišovat mezi flutterem síní a fibrilací síní. Některé z těchto metod se snadno aplikují. Jung et al16 studoval 28 pacientů, a zjistil, že průměrná délka cyklu více než 315 ms diskriminováni pacientů s normální sinusový rytmus od těch, s flutteru síní nebo fibrilace síní, a to SD více než 11,5 ms diskriminováni ti, s fibrilací síní, od těch, s atriální flutter., Tato studie však nespecifikovala, zda epizody fibrilace síní představovaly organizovaný aktivační vzor v záznamech z pravé síně., Další autoři zaměstnán složité metody, které vyžadují použití specifické analyzátory rozlišovat mezi flutter síní a fibrilace síní, jako je například hodnocení intersignal variabilita použití transformace a výpočet SD pro různé váhy,17 Bayesovské analýzy s řadou prvků, jako jsou pravidelnost, frekvence, distribuce energie získané signály, atd.,18 a časové oblasti analýza QRS komplex-odečíst ekg.,19 obecně platí, že všechny tyto navrhované algoritmy vykazují odpovídající diagnostický výnos pro získání diferenciální diagnózy mezi 2 arytmiemi. Jejich použití je však v podstatě omezeno na výzkumné aplikace kvůli času potřebnému pro jejich analýzu a potřebě specifické technologie.

Omezení

hlavním omezením naší studie je, že pacienti s fibrilací síní patří do zvolené populace pacientů je uvedeno ablace fibrilace síní., Výsledky proto nemusí být použitelné pro běžnou populaci pacientů s fibrilací síní.

ZÁVĚRY

délka Cyklu a délka cyklu variace v electrograms nahrál z pravé síně se výrazně liší mezi flutter síní a organizované fibrilace síní v pravé síni, s delší délku cyklu a nižší délku cyklu variace v flutter síní. Délka cyklu > = 203 ms umožnila diskriminaci mezi flutterem síní a fibrilací síní s dobrou citlivostí a specificitou., Změna délky cyklu nezlepšila diagnostický výnos při rozlišování mezi 2 arytmiemi.