osm pacientů s potenciálně ischemickými příznaky. Který měl akutní koronární okluzi?,>

Případ 6: 55yo s opakující se bilaterální bolest ramene, nyní konstantní; žádné předchozí EKG

Případ 7: 65yo akutní bolest na hrudi, žádné předchozí EKG

Případ 8: 60yo námahová bolest na hrudi, nyní konstantní; staré a pak nové EKG

Zadní MI

Zadní infarkt myokardu, měli vždy tendenci být přehlížen, ne proto, že jsou neviditelné na 12 svodové EKG, ale proto, že neodpovídají dominantní paradigma., Když byly MIs dichotomizovány jako Q wave vs non-Q wave MI, zadní MIs byly vynechány, protože nevytvářely Q vlny. Studie v roce 1964 zjistil, že zadní MIs produkovat vysoký přední R vlny, a odlišila od jiných příčin (dětské EKG, WPW, RBBB, RVH, a normální varianta). Ale “ kvůli této nepřítomnosti patologických Q vln je přísně zadní infarkt jednou z nejčastěji přehlížených elektrokardiografických abnormalit.” (1).

Když se paradigma změní na STEMI vs. NSTEMI, zadní MIs byli stále chyběl, protože nechtěli vyrábět ST elevace na 12 vedení., Studie v roce 1987 zjistil, že ST deprese v zadní MI je izolované na pravém prekordiální vede, je vodorovné v morfologii, a je spojena s vzpřímené T vlny–všechny funkce, které pomohly odlišit od subendokardiální ischemie a jiné příčiny deprese ST., Ale „svévolné vyloučení všech pacientů s dlouhotrvající bolest na hrudníku a prekordiální deprese úseku ST se zdá kategoricky vyloučit pacienty s vyvíjející se MI zadní, jejichž infarkt související koronární tepny by být, ve většině případů, buď levou, & koronární nebo dominantní pravé věnčité tepny s rozměrné zadní sestupné či posterolaterální větve.,“(2)

o několik Desetiletí později, zadní MI je stále pod uznávané: mezi téměř 1200 pacientů s ACS s ST depresí izolované svody V1-4. čtvrtletí, měl ucpaných tepen (z nichž polovina byli cirkumflexem), ale průměrná doba od EKG, aby reperfuzní byl 29 hodin, což vede k vyšší úmrtnosti. (3) posun paradigmatu od STEMI k okluzi MI (OMI) klade důraz zpět na diagnostické příznaky okluze, které nevyžadují Q vlny nebo prahové hodnoty St elevace., Jako přezkum zadní MI shrnout,

„Z pohledu standardního 12-svodového EKG, „typické“ elektrokardiografické nálezy svědčící o akutní transmurální infarkt myokardu bude zrušena. Tento obrat vyplývá ze skutečnosti, že endokardiální povrch zadní stěny stojí na přední prekordiální vede (V1-3) ve standardní 12-led EKG. Jinými slovy, STD, prominentní vlny R a vzpřímené vlny T ve vodičích v1 přes v3– „když jsou obráceny“ – představují STE, Q vlny a inverze T vln akutní PMI., Pokud uvážíme, že se obrátil přirozenosti těchto elektrokardiografické abnormality když se aplikuje na zadní stěně, zjištění předpokládat, že je více rozpoznatelný, zlověstný význam přítomnost vzpřímené T vlny, i když jsou častěji pozorovány u pacientů s zadní stěny myokardu, není spolehlivý indikátor PMI. Polarita pravé prekordiální T vlny může ve skutečnosti souviset s věkem infarktu s časným PMI, který se projevuje invertovanými t vlnami a více zavedenými infarkty projevujícími se vzpřímenými t vlnami.,“(4)

Zadní vede upozornila na to zadní MI, protože mohou odhalit elevací ST—tím vydělávat zařazení jako „STEMI.“Ale zadní vodiče mají svá vlastní omezení. 1999 studium & okluze nalézt pouze třetí setkal nižší nebo boční STEMI kritéria na 12 vedení, ale polovina měla 1mm elevace ST segmentu na zadní stopy, včetně části, kde elevace ST segmentu byl přítomen pouze na zadní vede—ukazuje hodnotu posterior vede., Ale 12% mělo přední St depresi bez významné zadní St elevace, ukazující hranice zadních vodičů.(5) studie z roku 2001 zjistila, že pouze 53% zadní MIs z & kazů měl elevace ST segmentu o 1 mm v zadní vede, který se zvýšil na 94%, je-li elevace ST práh byl snížen na 0,5 mm—přičemž 6%, který neměl žádné posteriorní elevace ST segmentu(5). To bylo začleněno do čtvrté univerzální definice MI, který uvádí, že „izolované ST-segmentu deprese 0.,5 mm ve svodech V1-3 může znamenat, levý háček okluze a může být nejlépe zachyceny pomocí posterior vede…cut-off bod 0,5 ST elevace je doporučeno ve svodech V7-9; specifičnost je zvýšena při cut-off bod 1 mm elevace ST segmentu, a to cut-off bod by měl být používán u mužů <40 let.,(7)

Zpět na případy,

Případ 1: Základní EKG

  • HR/rytmus: NSR
  • Elektrické vedení: normální intervaly, žádné bloky
  • Osa: normální
  • R-vlny: vysoký R vlny v V2
  • Napětí: ne hypertrofie
  • ST/T vlny změn: přední horizontální ST segmentů s libovolnou ST elevace (pseudonormal)

Dojem: je to Možné posterior MI, ale mohl by to být starý nebo výchozí hodnotou, u pacientů bez klasických příznaků; posterior vede provedeno:

Bez ST elevace., Sériové ECGs beze změny a sériové kapky negativní.,

Případech 2: Zřejmé, zadní MI, cath lab aktivovat i přes nejednoznačné posterior vede

  • HR/rytmus: hraniční sinus tach
  • Elektrické vedení: prvního stupně srdeční blok
  • Osa: normální
  • R vlna: vysoký R vlny v V2
  • Napětí: žádný
  • ST/T: horizontální/downsloping deprese ST V1-4 a vzpřímené T-vlny

Dojem: Klasický EKG pro Zadní MI, zadní vede provedeno:

Minimální nadmořská výška v V9 takže kardiologie konzultovat stat., KATH lab aktivace: 90% circumflex okluze, peak trop 50.000. Výtok diagnóza: „NSTEMI“

Případ 3: Zřejmé, zadní MI, zpoždění reperfuzní kvůli posterior vede

  • HR/rytmus: hraniční sinus tach
  • Elektrické vedení: normální
  • Osa: normální
  • R vlna: vysoký R vlny v V2
  • Napětí: žádný
  • ST/T: dowsloping deprese ST V1-4 a vzpřímené T-vlny

Dojem: Klasický EKG pro zadní MI, zadní vede provedeno:

Minimální elevace ST segmentu., Stat cardiology consult: „no STEMI“. Bolest refrakterní na asa, plaxix, nitro, heparin a kardiologii konzultovala o hodinu později. Přijat jako NSTEMI a cath 18 hodin později: 95% circumflex okluze.,

Případ 4: Zřejmé inferoposterior MI, ne posterior vede udělal,

  • HR/rytmus: sinusová bradykardie
  • Elektrické vedení: Wenckeback blok
  • Osa: normální
  • R vlna: vysoký R vlny v V2
  • Napětí: žádná
  • ST/T: hyperakutní horší než T vlny s reciproční změny v aVL a já, a downsloping ST deprese V2-3 s T-vlny inverze v V2

Dojem: Ne STEMI kritéria, ale diagnostiku infero-zadní okluze MI (OMI), pravděpodobně z RCA okluze ovlivnění AV uzlu., Převezeni záchranáři přímo do laboratoře cath: dominantní okluze RCA, komplikovaná srdečním blokem vyžadujícím dočasné stimulace. První trop negativní, vrchol 20,000.

Případ 5: Subtilní zadní MI, opožděné diagnóze

  • HR/rytmus: NSR
  • Elektrické vedení: LAFB
  • Osa: vlevo
  • R vlna: normální
  • Napětí: žádný
  • ST/T: oproti staré je tam mírné horizontální ST deprese V2-4 a T, oploštění vlny

Možné posterior MI nebyla uznána. Vzhledem k tomu, asa a nitro., První trop negativní, ale bolest přetrvávala. Zadní vodiče:

Clear ST elevation V8-9. Cath lab aktivován: circumflex okluze.,

Případ 6: Subtilní zadní MI, opožděné diagnóze

  • HR/rytmus: NSR
  • Elektrické vedení: normální
  • Osa: normální
  • R vlna: vysoký v V2
  • ST/T: pseudonormal ST úseku ve V2 a upsloping ST deprese V3-5

Dojem: ST deprese neomezuje pouze na přední stěně, a vysoký R wave V2, možné posterior MI, když trop vrátil 7,000 posterior vede bylo provedeno:

Nyní hlouběji ST deprese ve V2-3 a ST elevace V9, katetrizační laboratoře aktivován: & okluze., Maximální trop 50,000.

Případ 7: Subtilní zadní MI, rychlou diagnózu,

  • HR/rytmus: NSR
  • Elektrické vedení: normální
  • Osa: normální
  • R vlna: normální
  • Napětí: žádná
  • ST/T: horizontální anteriorní deprese ST V2-3

Dojem: Další ischemické EKG označené „normální“ počítač. ST deprese izolované na V2 – 3 týkající se zadní MI. Zadní vede provedeno:

Mírné elevace ST V8-9, katetrizační laboratoře aktivován: & okluze.,000

Případ 8: Subtilní zadní MI, rychlou diagnózu,

  • HR/rytmus; NSR
  • Elektrické vedení: normální
  • Osa: normální
  • R vlna: normální
  • Napětí: žádný
  • ST/T: ve srovnání se starým EKG je relativní ST deprese (pseudonormalization) v V2-3; (i staré a vedlejší S1Q3T3, ani citlivé, ani specifické pro PE)

Dojem: Relativní ST deprese ve V2-3, možná MI zadní; zadní vede provedeno:

ST elevace V8-9., KATH lab aktivován: okluze om větve circumflexu. První trop negativní, vrchol 50,000.,ially nové, a ne sekundární RBBB/WPW/RVH)

  • ST deprese (včetně pseudonormalization) izolované na přední stěně, zejména horizontální a často spojené s vzpřímené T-vlny
  • Související nižší nebo boční hyperakutní T vlny nebo jemné nadmořská výška
  • Zadní kabely jsou užitečné pro jemné případech, ale pokud okluze je zřejmé na 12 vést posterior vede může být falešně uklidňující
  • v Případě pochybností: serial EKG, stat kardiologie konzultovat

    • Odkazy pro EKG Případech 6: Posteriorní MI

    1., Perloff JK. Rozpoznání přísně zadního infarktu myokardu konvenční skalární elektrokardiografií. Oběh. 1964;30:706-18.

    2. Boden WE, Kleiger RE, Gibson RS, et al. Elektrokardiografický vývoj zadního akutního infarktu myokardu: význam časné prekordiální deprese ST-segmentu. Am J Cardiol. 1987;59(8):782-7.

    3. Pride YB, Tung P, Mohanavelu S, et al., Angiografické a klinické výsledky u pacientů s akutní koronární syndromy projevující se izolovanou přední ST-segmentu deprese: TRITON-TIMI 38 (Trial Posoudit Zlepšení v Terapeutické Výsledky Optimalizace Destiček Inhibice Prasugrelem-Trombolýza u Infarktu Myokardu 38) podstudie. JACC Cardiovasc Interv 2010 Aug; 3 (8): 806-11

    4. Brady WJ, Erling B, Pollack M, Chan TC. Elektrokardiografické projevy: akutní infarkt myokardu zadní stěny. J Emerg Med. 2001;20(4):391-401.

    5. Khaw k, Moreyra AE, Tannenbaum AK, Hosler MN, Brewer TJ, Agarwal JB., Zlepšená detekce ischémie zadní stěny myokardu pomocí elektrokardiogramu olova 15. Am Heart J. 1999;138 (5 Pt 1):934-40.

    6. Wung SF, Drew BJ. Nové ekg kritéria pro zadní stěna akutní ischemie myokardu potvrzena perkutánní transluminální koronární angioplastika model akutního infarktu myokardu. Am J Cardiol. 2001 Duben 15; 87(8): 970-4; A4.

    7. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe jako et al. Čtvrtá univerzální definice infarktu myokardu (2018). Eur srdce J 2019 Jan 14;40(3):237-269

    Podělte se s námi o své zajímavé případy EKG!,
    odeslat na