DISKUSE
Krvácení po hysterektomii je vzácná, ale život ohrožující komplikace.1 V naší studii 21 pacientů (1.3%) mělo sekundární krvácení mezi 1613 hysterektomií. Existuje jen málo publikovaných zpráv o výskytu sekundárního krvácení po hysterektomii. Holub a Jabor4 hlášeny 2 případy (0.17%) sekundární krvácení v jejich sérii 1167 pacientů s laparoskopická hysterektomie vaginální hysterektomii. Wilke et al1 hlášeny výskyt sekundárního krvácení 0.,23% po vaginální hysterektomii a laparoskopické hysterektomii. V dřívější studii Bhattacharya et al,3 výskyt sekundární krvácení 0,45% po vaginální hysterektomii.
kumulativní výskyt sekundárního krvácení je v naší studii vyšší než výskyt v předchozích studiích. Řídkém výskytu sekundární krvácení, selhání na zprávu centra, kde hysterektomie byla provedena, nebo nondocumentation případů může být možný důvod, pro nižší výskyt uvádí v literatuře., Možné faktory, které mohou hrát roli v sekundární krvácení se poševní infekce, trezor hematom, špatná operační technika včetně nadměrné tepelné poškození elektrokoagulace, a brzké obnovení fyzické aktivity. Dalším možným důvodem pro vyšší míru sekundárního krvácení v naší studii je naše technika zachování klenby uterosacral vazy, které obsahuje více cervikální tkáně a může mít větší šanci na krvácení.,
TLH je proveditelná a bezpečná technika, v případě zvětšené dělohy, která umožňuje zamezení laparotomie s zřejmé výhody pro pacienty.5 velikost dělohy byla významně vyšší u pacientů ve skupině sekundárního krvácení. Vysoká vaskularita a velké cévy mohou být zodpovědné za zvýšený výskyt sekundárního krvácení u velkých dělohy.
zdroj krvácení při sekundárním krvácení může být z děložních cév nebo sestupných cervikálních / vaginálních cév., Protože zdroj krvácení byl z děložních cév pouze ve 2 případech v naší studii, zdá se, že použití zdroje energie pro děložní cévy pravděpodobně nezvýší výskyt sekundárního krvácení po TLH. Příležitostně může pseudoaneurysm děložní tepny způsobit zpožděné těžké vaginální krvácení po laparoskopické hysterektomii.6
monopolární energie byla použita pro culdotomii u všech pacientů ve skupině TLH. Použití tepelné energie může mít za následek zvýšené poškození tkáně vaginální manžety.Krvácení z trezoru 2 bylo zodpovědné za sekundární krvácení v 19 z 21 případů., Proto použití zdroje energie pro klenbu může být zodpovědné za vyšší výskyt sekundárního krvácení po TLH. Může být vhodné minimalizovat použití tepelné energie tak, aby tkáň nebyla příliš vysušená.2
technika uzavření vaginální klenby může také přispět k výskytu sekundárního krvácení. Reich7 doporučuje laparoskopické uzavření vaginální klenby s McCall culdeplasty pro dobrou podporu vaginální klenby. První steh spojuje uterosakrální vazy, kardinální VAZ a zadní vaginální fascii dohromady přes středovou čáru., Zbytek pochvy a překrývající se pubocervicovesikulární fascie jsou vertikálně uzavřeny 1 nebo 2 č. 0 Vicryl přerušenými stehy. Nicméně, v naší studii vaginální manžeta byla uzavřena vaginálně v nepřetržitém nonlocking způsobem vertikálně nebo v příčném způsobem s č. 1-0 Polysorb, Vicryl, nebo Dexon. Klenba byla na konci procedury laparoskopicky zkontrolována a byla zajištěna úplná hemostáza. Ve studii Uccella et al, 6 míra pooperačního vaginálního krvácení byla po uzavření transvaginální manžety nižší než po laparoskopickém šití manžety., Při transvaginálním uzavření bylo méně potřeba resutury vaginální manžety ve srovnání s laparoskopickým uzavřením.
časový interval mezi hysterektomií a nástupem sekundárního krvácení se pohyboval mezi 3 a 22 dny. U několika hlášených případů v literatuře se časový interval pohyboval od 3 do 18 dnů.1,2,4
v naší studii jsme použili vaginální balení pro kontrolu sekundárního krvácení vyskytujícího se z vaginální manžety. Vaginální balení by mělo být dostatečně těsné, aby zastavilo krvácení, i když je pro pacienta nepříjemné bez anestézie., V prvních několika případech jsme vyšetřili pacienta při krátkodobé celkové anestezii po balení, abychom zjistili, zda se krvácení úplně zastavilo. Později jsme zjistili, že je zbytečné, pokud byl balíček suchý a tuto praxi přerušil. Balení bylo obvykle odstraněno po 24 hodinách. Většina pacientů by mohla být léčena vaginálním obalem sama, a toto zjištění znamená, že zdroj krvácení by mohl být z vaginální manžety. Jakékoli aktivní krvácení, které nelze ovládat balením, může být zajištěno stehem., V jiné studii bylo krvácení vaginální manžety ve 3 případech řízeno vaginální opravou a balením bez laparoskopického re-průzkumu nebo transfúze.4 laparoskopická operace u pacientů s pooperačním krvácením po hysterektomii je proveditelná a může být doporučena, pokud zdroj krvácení nelze identifikovat vaginálním vyšetřením nebo pokud příznaky naznačují, že zdroj krvácení je intraabdominální.4 Laparoskopie nabízí dobré zvětšení, což umožňuje blíže prozkoumat, stejně jako přesnější použití bipolární koagulace nebo šití pro řízení krvácení.,1 v naší studii jeden pacient podstoupil laparoskopickou koagulaci děložní tepny po TLH. Nouzová terapeutická arteriální embolizace je Bezpečný a účinný minimálně invazivní postup u pacientů, u kterých se pooperační krvácení vyvíjí po gynekologické laparoskopické operaci.9 v naší studii jeden pacient se sekundárním krvácením ve skupině TLH dvakrát podstoupil embolizaci děložní tepny. Vaginální klenba dehiscence je jednou ze vzácných komplikací po hysterektomii.10 v naší studii jsme nenarazili na žádné případy dehiscence vaginální klenby., Minimální použití diatermie na klenbě a technika vaginálního šití, která zahrnovala pericervikální tkáň, může být důvodem neexistence Vault dehiscence.
přesná příčina zvýšeného výskytu sekundárního krvácení po TLH není známa. Můžeme předpokládat, že aplikace tepelné energie do tkání může způsobit více tkáňové nekrózy a devaskularizace než ostrá culdotomie v břišních a vaginálních hysterektomiích., Léčba sekundárního krvácení vaginálním přístupem ve formě balení, šití a odvodnění hematomu se jeví jako proveditelná jako počáteční intervence ke kontrole krvácení. Kromě toho je třeba dbát při provádění TLH ve Velké děloze a omezit příliš nadšené využití tepelné energie. TLH se stále doporučuje přes břišní hysterektomii kvůli zřejmým výhodám.10, -12
omezení této studie spočívá v tom, že se jedná o retrospektivní observační studii. K ověření našich výsledků jsou zapotřebí další prospektivní randomizované kontrolované studie.