„Věci, které děláme pro to Žádný Důvod“ (TWDFNR) seriál recenze praktiky, které se staly společné části nemocniční péči, ale to může poskytnout malou hodnotu pro naše pacienty. Postupy přezkoumány v TWDFNR série nepředstavují „černé a bílé“ závěry nebo klinické praxe standardy, ale jsou určeny jako výchozí místo pro výzkum a aktivní diskuse mezi hospitalists a pacientů. Zveme vás, abyste byli součástí této diskuse., https://www.choosingwisely.org/

Perorálními antikoagulancii (OAC) je běžně předepisován pacientům s fibrilací síní, žilní tromboembolismus (VTE), a mechanické srdeční chlopně (MHVs) pro primární a sekundární prevence tromboembolie. Pokud pacienti vyžadují chirurgický zákrok nebo invazivní postup,“ překlenovací “ antikoagulancia (např., Tato praxe vychází z malých pozorovacích studií a znaleckého posudku, který ovlivnil několik klinických pokynů navzdory nedostatku kvalitních důkazů.,směrnice randomizovaných studií z periprocedural přemostění u pacientů s VTE a MHVs chybí, k dispozici důkazy, je v souladu s nálezy z MOSTU soudu, který vede následující obecná doporučení: (1) vyhněte se zbytečným periprocedural přerušení OAC, a to zejména pro nízké riziko krvácení postupů; (2) vyhněte se podávání periprocedural přemosťující antikoagulační léčba u pacientů s nízkou až střední riziko tromboembolické; (3) u pacientů s vysokým tromboembolickým rizikem, individuálně posoudit konkrétního pacienta a postup-konkrétní rizika krvácení oproti tromboembolické riziko.,

75-letý muž s anamnézou hypertenze, diabetes mellitus, fibrilace síní je přijat pro chirurgické opravy rozmělní intertrochanterické levé zlomeniny kyčle. Utrpěl mechanický přízemní pád bez ztráty vědomí. Na začátku popírá jakoukoli bolest na hrudi, dušnost při námaze nebo nedávnou změnu tolerance cvičení. Fyzikální vyšetření je pozoruhodný pro stabilní vitální funkce, nepravidelný srdeční rytmus, a zkrácená a zevně rotovaná levé dolní končetiny s vynikající citlivost na pohmat a rozsah pohybu., Pacient užívá warfarin pro profylaxi mrtvice na základě skóre CHA2DS2VaSc 4 body. Mezinárodní normalizovaný poměr (INR) je 1,9 po přijetí a operace je plánována do 48 hodin, jakmile je pacient „lékařsky vyčištěn.“Bude tento pacient těžit z periprocedurálního přemostění antikoagulace?,

PROČ SI MYSLET, PERIPROCEDURAL „PŘEMOSTĚNÍ“ ANTIKOAGULACE JE UŽITEČNÉ

OAC je běžně předepisován pacientům s fibrilací síní, žilní tromboembolismus (VTE), a mechanické srdeční chlopně (MHVs) pro primární nebo sekundární prevenci tromboembolických příhod, s více než 35 milionů receptů napsané ročně ve Spojených Státech osamocený.1 Mnoho z těchto pacientů bude vyžadovat dočasné přerušení OAC pro chirurgický zákrok nebo invazivní postup.,2 Jako výsledek, pacienti mohou být léčeni krátkodobě působící, nebo „přemostění,“ antikoagulancia, jako je low-molecular-weight heparin (LMWH), aby se minimalizovala doba trvání přerušení antikoagulační a teoreticky snížit jejich tromboembolické riziko. Zdůvodnění přemostění vyplynulo z malých pozorovacích studií a znaleckého posudku, který odhadované tromboembolické riziko vnímal jako vyšší než odhadované riziko krvácení.3-5 jeden takový příklad odhadl, že riziko VTE se po operaci zvýšilo 100krát, zatímco podávání heparinu pouze zdvojnásobilo riziko krvácení.,3 Kromě toho, klinické praxe pokyny vydané od American Heart Association, American College of Cardiology, European Heart Rhythm Society a American College of Chest Physicians doporučit, kdy a jak zahájit přemostění antikoagulace. Kliničtí lékaři tato doporučení široce přijali navzdory uznávané nedostatečnosti vysoce kvalitních podpůrných důkazů.,6,7

proč je PERIPROCEDURÁLNÍ „překlenovací“ antikoagulace škodlivější než užitečná

pacienti podstupující chirurgický nebo invazivní postup mohou vyžadovat přerušení OAC, aby se minimalizovalo riziko periprocedurálního krvácení. Rozhodnutí o přerušení OAC by mělo být obecně založeno na riziku krvácení specifickém pro daný postup. Postupy s nízkým rizikem krvácení, jako jsou operace šedého zákalu, kožní biopsie (včetně Mohs), punkce, diagnostické gastrointestinální endoskopie, a srdeční implantaci kardiostimulátoru může být provedena bezpečně bez OAC přerušení.,5,7 navzdory důkazům podporujícím bezpečnost periprocedurálního OAC pokračování, zbytečné přerušení OAC zůstávají samozřejmostí a jsou spojeny se zvýšenými nepříznivými výsledky.8 studie kontroly modřin porovnávala nepřerušený OAC s přerušeným OAC s periprocedurálním přemostěním pro implantaci kardiostimulátoru nebo defibrilátoru u středně až vysoké populace s tromboembolickým rizikem. Nepřetržitý OAC skupina zkušených výrazně méně kapsa hematomy, evakuace hematomu, a delší hospitalizací (relativní riziko 0.19-0.24, P < .,05) bez významně zvýšených tromboembolických příhod, které zdůrazňují potenciální přínosy tohoto přístupu.9

mnoho chirurgických a invazivních postupů však vyžaduje přerušení OAC kvůli inherentnímu riziku krvácení z postupu nebo jiným logistickým úvahám. Postupy spojené se zvýšeným rizikem krvácení patří urologické operace (kromě laserové litotrypse), chirurgie na vysoce vaskularizovaných orgánů (např. ledviny, játra, slezina), resekce střev, srdeční chirurgie a intrakraniální nebo spinální chirurgie.,7 Alternativně, některé postupy s přijatelně nízkým rizikem krvácení (např. kolonoskopie) se běžně provádí během OAC přerušení vzhledem k tomu, že vysoké riziko krvácení intervence může být nutné, v průběhu řízení (např. polypektomie). Tento přístup může být vhodnější, když značné množství přípravu je nutné (např, příprava střeva) a může být efektivnější využívání prostředků na zdravotní péči tím, že zamezují opakování postupů.,

Přemosťující Antikoagulační Není Výrazně Snížit Tromboembolických Příhod

a Několik observačních studií a meta-analýzy prokázaly trvale nízké tromboembolie případě ceny bez přesvědčivé výhody z přemosťující antikoagulační (Tabulka 1).10-13 ačkoli tyto metodologicky slabé studie a odborný konsenzus sloužily jako základ pro doporučení obecných zásad, konsenzus se začíná měnit na základě výsledků studie BRIDGE.,4,5,14,15

MOST byla randomizovaná, double-blind, placebem kontrolované studii u pacientů s fibrilací síní (n = 1884) vyžadující OAC přerušení pro většinou nízké-riziko, ambulantní operace nebo invazivní postupy (např. gastrointestinální endoskopie, srdeční katetrizace). Zejména, tromboembolické příhody byly vzácné, a tam byl žádný významný rozdíl v tromboembolické události mezi pacienty, kteří byli randomizováni k léčbě placebem, nebo k překlenutí s LMWH (o 0,4% vs o 0,3%, respektive; P = .73).,14 podíl pacientů zařazených s nejvyšším tromboembolickým rizikem (tj. skóre CHADS2 5-6 nebo předchozí přechodný ischemický záchvat a/nebo cévní mozková příhoda) byl však nízký, což potenciálně naznačuje podceňovaný přínos u těchto pacientů. Velké krvácení byla významně snížena u pacientů, zřeknutí přemosťující antikoagulační (1.3% vs 3.2%; RR 0.41; 95% interval spolehlivosti, 0.20-o 0,78; P = .005), ačkoli krvácení se vyskytovalo častěji než tromboembolie v obou skupinách.,

přestože randomizované studie hodnotící bezpečnost a účinnost přemostění pro VTE nebo MHV nebyly dokončeny, důkazy zcela chybí.16,17 přísné observační studie omezena na VTE kohorty (hluboká žilní trombóza horní nebo dolní končetiny a/nebo plicní embolie) analyzoval účinky přemostění u pacientů s chirurgické nebo invazivní postup-související OAC přerušení., Pacienti byli stratifikováni podle American College of Chest Physicians obecné zásady perioperační rizika-stratifikace schéma, a většina VTE události (≥93%) došlo k více než 12 měsíců před OAC přerušení.7 Důležité je, že studie zjistila, nevýznamnou rozdíl v tromboembolické události mezi pacienty, kteří byli dodány a ti, kteří nebyli (0.0% vs 0,2%, v uvedeném pořadí; P = .56), Velmi nízká celková míra tromboembolické příhody (0, 2%) a nedostatečná korelace mezi událostmi a kategorií stratifikace rizika.,17 jinými slovy, všechny tromboembolické příhody se vyskytly ve skupinách s nízkým a středním rizikem, mezi něž patří pacienti, kteří nezaručují překlenutí podle současných pokynů. Klinicky významné krvácení se vyskytlo u 17 (0, 9%) ze 1812 studovaných pacientů. Zejména, 15 (2.7%) 555 pacientů užívajících srovnávací trpěli klinicky relevantní krvácení ve srovnání s 2 (o 0,2%) 1257 pacientů vzdání přemosťující antikoagulační.,

Krvácení Riziko Přemosťující Antikoagulační Často Převáží Potenciální Výhody

Na začátku observační studie na LMWH překlenovací prokázáno, že tromboembolické příhody časté (0.4%-0.9%), zatímco u velkých krvácení se vyskytují až 7 krát častěji (o 0,7%-6.7%).10-12 studie BRIDGE prokázala srovnatelně nízké tromboembolické příhody (0, 3%). U pacientů léčených přemostěním LMWH došlo k závažnému krvácení (3, 2%) 10krát častěji než tromboembolie.14 podobně, ve studii kohorty VTE, Clark et al.,17 prokázána „17-krát vyšší riziko krvácení bez významný rozdíl v míře recidivy VTE“ u pacientů dodány s heparinem v porovnání s těmi, kteří nebyli. Vzhledem k tomu, že recidivující VTE a závažné krvácení události se podobný případ-osudovost sazby,18, toto zvýšení velkých krvácivých příhod bez snížení tromboembolických příhod neomylně tip rizika a prospěšnosti prudce směrem zvýšené riziko poškození.

kdy je přemostění antikoagulace potenciálně užitečné?,

Uznává nedostatek prospektivních klinických studiích hodnocení přemostění pro VTE, nebo MHVs a převaha pacientů s nízkým a středně tromboembolické riziko zapsáni v MOSTĚ, je pravděpodobné, že u pacientů s vysokým tromboembolickým rizikem (např, mechanické mitrální chlopně, CHA2DS2VaSc skóre ≥7, VTE výskyt do 3 měsíců) kteří jsou na nízké riziko krvácení, by mohly mít prospěch z přemostění., Nicméně, až do randomizovaných kontrolovaných studií jsou dokončeny v těchto vysoce rizikových populacích nebo stratifikaci rizika systémy jsou odvozeny a ověřeny, rozhodnutí o most u pacientů s vnímané vysoké riziko tromboembolické zůstává nejistý. Posouzení konkrétního pacienta a řízení-specifické rizikové faktory krvácení (Tabulka 2) by mělo být zváženo proti pacient-specifické a řízení-specifické rizikové faktory tromboembolické odvodit individuální posouzení rizik a přínosů.

co byste měli dělat místo toho?,

nejprve zjistěte, zda je periprocedurální přerušení OAC nezbytné pro pacienty s chronickým OAC v důsledku fibrilace síní, VTE nebo MHV. Vyhnout se bezdůvodným OAC přerušení diskutovat o potřebě OAC přerušení s chirurgem nebo proceduralist, a to zejména v případě, že operace je spojena s nízkým rizikem krvácení a pacient má vysoké riziko tromboembolické., Když periprocedural OAC přerušení je oprávněná, přemostění je třeba se vyhnout u většiny pacientů, zejména těch s nízkou až střední riziko tromboembolické nebo zvýšené riziko krvácení dle současné rizikové stratifikace schéma.7,15,19

Periprocedurální léčba přímých perorálních antikoagulancií (DOACs) se liší od léčby warfarinem. Doba trvání přerušení DOAC je určena rizikem procedurálního krvácení, poločasem rozpadu léku a clearance kreatininu pacienta., Ačkoli farmakokinetika DOACs obecně umožňují krátké přerušení (např. 24-48 hodin), delší přerušení (např. 96-120 hodin) jsou zaručeny před postupy s vysokým rizikem krvácení, pokud je poločas rozpadu léku prodloužen (tj. Parenterální přemostění antikoagulace se nedoporučuje během krátkých přerušení DOAC a nahrazení doac namísto LMWH pro přemostění se nedoporučuje., The 2017 American College of Cardiology Expert Consensus Decision Pathway poskytuje periprocedurální pokyny pro přerušení OAC pro fibrilaci síní, s mnoha zásadami použitelnými pro jiné indikace OAC.15We vyvinuté institucionální obecných zásad, které poskytuje lékařům strukturovaný přístup k přemostění OAC, že volů je od nevhodné přemostění a pomáhá jim rozhodovat se, když důkazy chybí. Sdílené rozhodování představuje další účinnou metodou pro dobře informované pacienty a lékaři, aby se dospělo k vzájemně dohodli na překlenovací rozhodnutí.,

doporučení

  • Vyhněte se zbytečným periprocedurálním přerušením OAC, zejména u postupů s nízkým rizikem krvácení.
  • Vyhněte se podávání překlenovací antikoagulace u pacientů s nízkým až středním tromboembolickým rizikem během periprocedurálních přerušení OAC.
  • U pacientů s vysokým tromboembolickým rizikem, individuální posouzení konkrétního pacienta a řízení-zvláštní krvácení rizika a rizika tromboembolické je nutné při zvažování přemosťující antikoagulační správy.,

závěr

při návratu do otevíracího případu vyžaduje pacient před operací antikoagulační přerušení a korekci INR. Vzhledem k tomu, že skóre CHA2DS2VaSc 4 ho kategorizuje jako vysoké tromboembolické riziko, je třeba se vyhnout přemostění antikoagulace. U většiny pacientů léčených OAC nesnižuje překlenovací antikoagulace tromboembolické příhody a je spojena se zvýšeným závažným krvácením. U postupů spojených s nízkým rizikem krvácení je třeba se vyhnout zbytečným přerušením antikoagulace., Bridging by neměl být podáván většině pacientů vyžadujících periprocedurální přerušení antikoagulace.

myslíte si, že se jedná o praxi s nízkou hodnotou? Je to opravdu „věc, kterou děláme bez důvodu“? Sdílet to, co děláte ve vaší praxi a zapojit se do konverzace on-line tím, retweeting to na Twitteru (#TWDFNR) a líbí se mi to na Facebook. Zveme vás, abyste navrhli nápady na další témata „věci, které děláme bez důvodu“ e-mailem .

zveřejnění: autoři nehlásí žádné střety zájmů relevantní pro tento článek zveřejnit.