Anjali Varma Desai, MD,
Přezkoumána
Pan Q je 55-letý muž kuřák, který vykazuje opakující se bolest na hrudi v dopoledních hodinách, během posledních několika měsíců. Pacient hlásí probuzení ze spánku přibližně v 5: 00 ráno se stejným difuzním tlakem na hrudi.“Bolest obvykle trvá v řádu minut, řeší a pak se opakuje v pětiminutových intervalech stejným způsobem po dobu celkem dvou hodin., Bolest se vždy vyskytuje v klidu a nikdy není vysrážena námahou nebo emočním stresem. Bolest na hrudi je obecně spojena s pocity palpitace a občasného závratě a lehkosti. Zátěžový test cvičení ukázal dobrou cvičební kapacitu bez změn segmentu ST, a to i při cílové srdeční frekvenci. Vzhledem k historii byla navržena diagnóza křeče koronární arterie. Pacient byl podroben zkoušce léčby diltiazememem s výrazným zlepšením epizod bolesti na hrudi.
ve svém orientačním článku v roce 1959 Dr., Myron Prinzmetal popsal zřetelný Typ „variantní anginy pectoris“, nazývaný Prinzmetalova angina pectoris. Tato bolest na hrudi, spíše se vyskytují v klidu (tj. nebyla spojena se zvýšenou srdeční práci), voskované a ubýval cyklicky, došlo ve stejnou dobu každý den, a může být provázena arytmiemi včetně komorové ectopy, ventrikulární tachykardie, ventrikulární fibrilace, a různé formy AV blok ., EKG pacienta během bolestivých epizod obvykle vykazovalo zvýšení segmentu ST (občas doprovázené vzájemnými depresemi ST), zatímco EKG získané po vyřešení bolesti ukázalo rozlišení těchto změn segmentu ST . Prinzmetalovy předpokládá, že je to samostatná klinická jednotka byla v důsledku přechodné křeče („zvýšený tonus“) z velké arteriosklerotických tepny, což způsobuje dočasné transmurální ischemie v distribuci, dodává této tepny.,
je důležité si uvědomit, že ačkoli by elevace ST byla diagnostická, často se nepozoruje v případech spasmu koronární arterie. Spíše by měla být podezření na diagnózu spasmu koronární arterie na základě načasování bolesti na hrudi a přítomnosti synkopy, arytmie nebo srdeční zástavy.
To bylo následně prokázáno, že tyto epizody koronární tepny křeč může nastat nejen u pacientů s přítomným pevné koronární obstrukce, ale také u pacientů, jejichž koronární tepny jsou anatomicky normální . Selzer et al., ve skutečnosti porovnával syndromy křeče koronárních tepen mezi devíti pacienty s anatomicky normálními koronárními tepnami a 20 pacienty s obstrukčními koronárními lézemi . Selzer et al. zjistil, že non-ischemické choroby srdeční (CAD) skupina pacientů byla více pravděpodobné, že mají dlouhou historii nonexertional angina bez předchozího myokardu, normální EKG v klidu s ST elevací v podřízené vede, vedení nemoci, a bradyarytmií během epizod arteriální křeč., Naopak, CAD skupina pacientů byla více pravděpodobné, že mají před „úsilí angina pectoris“ a před myokardu, stejně jako ST elevace v anterolaterální vede, ventrikulární ectopy a ventrikulární tachyarytmie.
Castello et al. také porovnával syndromy křeče koronárních tepen u 77 pacientů se základním CAD (fixní koronární stenóza větší nebo rovna 50%) a 35 pacientů s normálními nebo minimálně nemocnými koronárními tepnami ., Tito autoři zjistili, stejně tak, že angina výhradně v klidu má tendenci se vyskytovat u pacientů se strukturálně normální koronární tepny, a že tito pacienti mají tendenci mít více difuzní koronární tepny křeče postihující více než jeden tepny. Naproti tomu pacienti se základním CAD obvykle měli více fokálních křečí koronární arterie překrývajících se s jejich pevnými stenotickými lézemi.
vyvstává otázka, co by mohlo vyvolat křeč koronárních tepen u pacientů se strukturálně normálními koronárními tepnami?, Jak Prinzmetal navrhl, „výrazné odlišnosti jsou způsobeny hlubokými fyziologickými a chemickými spíše než anatomickými rozdíly“. Tyto fyziologické a chemické rozdíly jsou multi-faktoriální. Kugiyama a kol. prokázal, že je nedostatek v endotelu oxid dusnatý (NO) biologickou aktivitu v Prinzmetalova angína-náchylné tepny; tato vada činí tyto tepny zvláště citlivé na vazodilatační účinek nitroglycerinu a vasokonstrikční účinek acetylcholinu . Mijao et al., použitý intravaskulární ultrazvuk ukázal, že pacienti s Prinzmetalovou angínou měli difúzní intimální zhrubnutí koronárních tepen, a to i přes angiograficky normální vzhled. Tato intimní hyperplazie byla považována za zprostředkovanou nedostatečnou žádnou aktivitou . NO se podílí na regulaci bazálního vaskulárního tónu a pomáhá zprostředkovat vazodilataci závislou na průtoku, stejně jako potlačuje produkci endotelinu-1 a angiotensinu-II, z nichž oba jsou silnými vazokonstriktory . V důsledku všech těchto účinků nedostatečná endoteliální žádná aktivita předurčuje k spasmu koronární arterie., Endoteliální NO je vyroben endoteliálním genem NOS (e-NOS), u kterého bylo zjištěno, že má mnoho genetických polymorfismů spojených s křečemi koronární arterie . To je důležité pro poznámku, nicméně, že endoteliální no syntázy polymorfismy jsou nalezena pouze jedna třetina pacientů s koronární křeč; v souladu s jinými geny či faktory jsou pravděpodobně zapojeny .
v recenzním článku Kusama et al., zdůraznila několik dalších patofyziologických přispěvatelů je Prinzmetalova angina pectoris, včetně rozšířené cévní hladké svalové kontraktility zprostředkované Rho/Rho-kinázy dráhy , zvýšené markery oxidačního stresu , low-grade chronický zánět a kouření cigaret kromě genetické polymorfismy pro endoteliální no syntázu (NOS) . Polymorpismy různých genů mohou vysvětlit vyšší výskyt Prinzmetalovy anginy pectoris v japonské populaci ve srovnání s kavkazskou populací .,
jak se naše chápání patofyziologie za prinzmetalovou angínou vyvinulo, objevily se nové způsoby diagnostiky Prinzmetalovy anginy pectoris. Tyto diagnostické manévry obvykle zahrnují provokující epizody Prinzmetalova angína za kontrolovaných nastavení (např. během koronární angiografie) s acetylcholin, ergonovin, hyperventilace, studený presorické zátěžové testování. Okumura et al. ukázalo se, že intrakoronární injekce acetylcholinu by mohla být spolehlivě použita k vyvolání spasmu koronární arterie s 99% specificitou, což je závěr dále podporovaný Miwa et al. ., Ergonovin, námelových alkaloidů a alfa-agonisty, který způsobuje vazokonstrikci, může stejně tak být použity k vyvolání epizody koronární tepny křeč doprovázena charakteristickou bolest na hrudi a EKG změnami, které se vyskytují v průběhu spontánní epizody je Prinzmetalova angina pectoris . Song et al. navrhl, ergonovin echokardiografie jako účinný screeningový test pro koronární tepny křeč, ještě předtím, než koronární angiografie, s citlivostí 91% a specificita 88% . Následné studie zjistily, že to byl skutečně účinný, bezpečný a dobře snášený screeningový test na spasmus koronární arterie .,
je důležité si uvědomit, že provokace arteriální spasmus s acetylcholin nebo ergonovin představuje velké riziko, včetně arytmií, hypertenze, hypotenze, křeče v břiše, nevolnost a zvracení . Mezi závažnější komplikace patří ventrikulární fibrilace, infarkt myokardu a smrt . Kvantitativní odhady rizik vzniklých takovým invazivním testováním jsou v řádu 1%. V jedné studii se u čtyř ze 715 pacientů (0) vyskytly závažné závažné komplikace, jako je trvalá ventrikulární tachykardie, šok a srdeční tamponáda.,56%) dostává provokativní testování acetylcholinu . V jiné studii, bylo devět pacientů z 921 (1%) měl více drobné komplikace (nonsustained komorové tachykardie , rychlé paroxysmální fibrilace síní , symptomatická bradykardie , a katétr-vyvolané křeče ) po absolvování acetylcholinu provokace testování . Zatímco takové invazivní vyšetření je obecně považováno za bezpečné techniky k posouzení koronární vazomotorické dynamics, tyto manévry by měly být prováděny pouze kvalifikovanými lékaři v pečlivě kontrolovaném prostředí, kde pacient může být řádně a rychle resuscitován, jak je potřeba .,
testování jiné diagnostické strategie, Hirano et al. poznamenal, že diagnostický algoritmus hyperventilace za šest minut, následuje studená voda presorické na dvě minuty za kontinuální EKG a echokardiografické sledování má 90% Senzitivitu a 90% specificitu 95% pozitivní prediktivní hodnoty, a 82% negativní prediktivní hodnota pro diagnostiku vazospastická angina pectoris ., Kombinace respirační alkalóza z hyperventilace, stejně jako reflexní sympatická koronární vazokonstrikce v reakci na studené tlakové zkoušky , spolu, pomáhal vyvolat koronární tepny křeč a diagnostikovat je Prinzmetalova angina pectoris. Více nedávno, Hwang et al. navrhl, že měření změny v koronární průtok rychlost distální levé přední sestupné arterie (LAD) pomocí transtorakální echo během studené tlakové zkoušky může poskytovat další diagnostické utility, s citlivosti 93,5% a specificita 82,4% pro diagnostiku koronární tepny křeč .,
v článku, publikovaném V JACC v roce 2013, Japonské Koronární Křeč Asociace (JCSA) projednala komplexní klinické skóre rizika na podporu v prognostická stratifikace pacientů s koronární tepny křeč . Byla provedena multicentrická studie registru 1429 pacientů, střední věk 66 let, se střední dobou sledování 32 měsíců., Primární cílový parametr byl definován jako hlavní nežádoucí srdeční příhody (MACE), včetně srdeční smrti, nefatálního infarktu myokardu, hospitalizace z důvodu nestabilní anginy pectoris, srdečního selhání, a vhodné ICD šoky během follow-up období, které začalo v den diagnózy koronární tepny křeč. Zejména srdeční smrt, nefatální infarkt myokardu a šoky ICD byly kategorizovány jako tvrdý Palcát. Sekundárním koncovým bodem byla úmrtnost všech příčin., Studie identifikovala sedm prediktory MACE: historie out-of-nemocnice srdečních zatýkání (4 body), kouření, angina v klidu sám, organické koronární stenóza, postižením více křeč (2 body), elevace ST segmentu při léčbě anginy pectoris a beta-blokátory použití (1 bod každý). Na základě celkového skóre, tři kategorie rizik byly definovány: nízké riziko (skóre 0 až 2, které zahrnovaly 598 pacientů), střední riziko (skóre 3 až 5, které zahrnovaly 639 pacientů) a vysoké riziko (skóre 6 nebo více, který zahrnoval 192 pacientů)., Výskyt závažných nežádoucích srdečních příhod v nízko-, středně-a vysoko-rizikových pacientů byly 2,5%, 7.0%, a 13.0%, příslušně (p<0.001). Tento bodovací systém, známý jako jcsa risk score, může pomoci poskytnout komplexní hodnocení rizik a prognostické stratifikační schéma pro pacienty s křečemi koronární arterie.
pokud jde o léčbu, blokátory kalciových kanálů (např. nifedipin, diltiazem a verapamil) jsou základem léčby spasmu koronární arterie., Cílem takové terapie je zabránit vazokonstrikci a podpořit vazodilataci koronární arterie. V jedné studii 245 pacientů s koronární tepny křeč, kteří byli sledováni v průměru 80,5 měsíců, použití vápníku cannel blokátory byla nezávislým prediktorem infarkt-myokardu-free survival u pacientů s koronární tepny křeč . V další observační studii u 300 pacientů s křečemi koronárních tepen byly blokátory kalciových kanálů účinné při zmírnění příznaků u více než 90 procent pacientů ., Drogy byly vyhodnoceny a seřazeny takto: výrazně efektivní, což vede k úplné eliminaci záchvatů anginy během 2 dnů; efektivní, což vede k úplné eliminaci útoků po 2 dnech nebo snížení počtu útoků na méně než polovinu v průběhu období podávání léků v nemocnici; neefektivní, což vede ke snížení na méně než polovinu v průběhu období podávání léku. Účinnost sazby (včetně výrazně efektivní, stejně jako efektivní kategorií) na nifedipin, diltiazem a verapamil byly 94.0%, 90.8%, a 85.7%, resp., Zřídka jsou případy refrakterní vůči lékařské terapii a existuje literatura, která podporuje účinnost chirurgické revaskularizace za těchto okolností .
je zřejmé, že fenomén „varianta angina pectoris“ je složitý, mnohostranný výrobek sil, které jsou nejen anatomické, ale také genetické, chemické, fyziologické a behaviorální povahy. Zatímco endoteliální oxid dusnatý bioaktivita zdá se, že hrají klíčovou roli v tomto procesu, existuje nepochybně několik dalších faktorů zapojených., V průběhu času, naše znalosti o patofyziologii řízení Prinzemetal je angina pectoris bude i nadále rozšiřovat, jak se bude naše diagnostické a terapeutické repertoár pro tento fascinující klinickou jednotku.
Dr. Anjali Varma Desai je 3. ročníku na NYU Langone Medical Center
Peer Přezkoumána Harmonii. R. Reynolds, MD, Medicíně (Cardio Div), NYU Langone Medical Center
2. Maseri a, Severi S, Nes MD, et al. „Varianta“ angina: jeden aspekt kontinuálního spektra vazospastické ischémie myokardu., Patogenetické mechanismy, odhadovaná incidence a klinické a koronární arteriografické nálezy u 138 pacientů. Am J Cardiol. Prosince 1978; 42(6):1019-35 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/727129
13. Shimokawa H, Seto M, Katsumata N, et al. Cesta zprostředkovaná Rho-kinázou indukuje zvýšené fosforylace světelného řetězce myosinu v prasečím modelu spasmu koronární arterie. Cardiovasc Res 1999; 43: 1029-1039. http://cardiovascres.oxfordjournals.org/content/43/4/1029.full
23. M. Nakamura, A. Takeshita, Y. Nose. Klinické charakteristiky spojené s infarktem myokardu,arytmií a náhlou smrtí u pacientů s vazospastickou angínou., Oběh 1987; 75: 1110-1116.
24. R. J. Myerburg, K. M. Kessler, S. M. Mallon, et al. Život ohrožující ventrikulární arytmie u pacientů s tichou ischemií myokardu v důsledku spasmu koronární arterie. New England Journal of Medicine 1992; 326: 1451-1455.
25. Sueda S, Saeki H, Otani T, et al. Hlavní komplikace během křeč provokační testy s intrakoronární injekcí acetylcholinu. Am J. Cardiol. 2000; 85(3): 391.
26. Ong P, Athanasiadis A, Borgulya G, et al., Klinické užitečnosti, angiografické charakteristiky a hodnocení bezpečnosti intrakoronární acetylcholinu provokace testování mezi 921 po sobě jdoucích bílých pacientů s nerušeným koronárních tepen. Oběh 2014; 129(17): 1723.
29. Hwang HJ, Chung WB, Park JH, et al. Odhad rezervy rychlosti koronárního toku pomocí transthorakální Dopplerovy echokardiografie a testu studeného tlaku může být užitečný pro detekci pacientů s variantní angínou. Echokardiografie. 2010 Duben; 27(4): 435-41. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20113325
30. Takagi Y, Takahashi J, Yasuda S, et al., Prognostická stratifikace pacientů s vazospastickou angínou: komplexní skóre klinického rizika vyvinuté Japonskou asociací koronárních křečí. JACC 2013; 62 (13): 1144-1153.
32. Kimura E, Kishida h. léčba variantní anginy pectoris léky: průzkum 11 kardiologických ústavů v Japonsku. Dubna 1981; 63(4): 844-8.
33. Ono t, Ohashi T, Asakura T, Shin T. vnitřní revaskularizace mléčné žlázy u pacientů s variantní angínou a normálními koronárními tepnami. Interact Cardiovasc Torac Surg. 2005; 4:426-428.