Nové příjezdu: důkazy o tom, diferenciální diagnostika | BMJ Medicíny Založené na Důkazech

Jste-primární péče lékař vidí 53 letý muž, který byl zkoumán 2 dny v pohotovosti k epizodě synkopy. Čekal v dlouhé frontě, když se cítil lehce a nevolně; pak ztratil vědomí, aniž by byl svědkem záchvatové aktivity. Byl zdravý, bez známého srdečního nebo neurologického onemocnění., Na pohotovostním oddělení byly jeho vitální funkce a nálezy na srdečních a neurologických vyšetřeních normální, stejně jako jeho krevní obraz, koncentrace glukózy v krvi a elektrokardiogram olova 12. Nedostal žádnou diagnózu a nyní se obává, co způsobilo tuto epizodu a zda se bude opakovat. Z mnoha příčin synkopy se divíte, které by měly být hledány u tohoto pacienta.

„diferenciální diagnostika“ označuje metody, kterými zvažujeme možné příčiny klinických nálezů pacientů před provedením konečných diagnóz.,1, 2 ve svém srdci diferenciální diagnostika zahrnuje akty výběru: zvažujeme nemoc pacienta a vybíráme, které poruchy se mají dále věnovat. Existuje vysoce kvalitní výzkum, který by mohl vést náš výběr, jako jsou důkazy o četnosti poruch, které mohou způsobit klinické problémy, jako je synkopa? Pokud ano, nebylo by skvělé, kdyby to někdo našel, shrnul to a řekl nám o tom?,

Začátek s tímto problémem, Medicíny Založené na Důkazech bude dělat jen to—hledat nejlepší nové důkazy o diferenciální diagnostiku, jak je publikoval, dát to přes stejný přísné proces použít i pro jiné typy důkazů,3 a publikovat strukturované abstraktní s klinickým komentář.,ty kritéria:

• studie musí hlásit kohorty (po sobě jdoucích nebo náhodný vzorek) pacientů léčících se s podobným, původně diagnostikováno ale dobře definované klinické problém

• klinické praxi, musí být dobře popsána

• diagnostické hodnocení musí být dobře popsány, a důvěryhodné,

• U ≥80% pacientů hodnoceny, a to buď diagnózy musí být stanoven (podle potřeby vyšetřování), nebo k minimalizaci zmeškaný diagnóz, tam musí být navazující ≥1 měsíc pro akutní poruchy a ≥1 rok pro chronické nebo opakující se poruchy.,

Mimo tyto základy, bude dána přednost studie, které používají silnější metody pro snížení zkreslení, včetně potenciálních návrhů, explicitních diagnostických kritérií a standardizované hodnocení aplikován na dostatečném počtu pacientů. Jakýkoliv klinický problém by mohla kvalifikovat, ale preference bude dána na studium problémů, které v redakčních rozhodnutí jsou nejvíce relevantní pro cílené čtenáři našeho časopisu, zejména v primární péči.

v tomto čísle je abstrahovaný článek o synkopě Ammirati et al dobře ilustruje tato kritéria.,4 synkopa je v praxi běžná, s četnými příčinami (1 textové seznamy >50),5 od jednoduchého mdloby po život ohrožující arytmie.

rozsah diagnostických strategií je také skvělý, stejně jako naše nejistota, které testy by byly nejlepší. Ačkoli standardní text může uvádět diagnostické možnosti, vysoce kvalitní důkazy o diferenciální diagnostice nám mohou říci o pravděpodobnostech poruch, které způsobují synkopu.,

hlavní výsledky výzkumu diferenciální diagnostiky lze vyjádřit jako počet a procenta pacientů, u kterých se zjistí, že mají každou základní poruchu. Například, ve studii Ammirati et al, 195 pacientů léčících se s synkopa na některou z 9 italských komunitních nemocnic, zjistíme, že 69 (35%) bylo diagnostikováno s reflexní neurovaskulární poruchy. Z této 35% frekvence v celém vzorku můžeme odhadnout pravděpodobnost onemocnění neurovaskulárních reflexních poruch u každého 1 pacienta ze vzorku na 0,35 nebo 35%., Obecně platí, že často diagnostikované stavy budou mít ve studii relativně vysoké pravděpodobnosti onemocnění, zatímco ty, které jsou zřídka diagnostikovány, budou mít nízké pravděpodobnosti onemocnění.

můžeme použít studii nemoc pravděpodobnosti jako výchozí body pro stanovení předtestové pravděpodobnosti v našich pacientů, a pak nastavte tyto pravděpodobnosti, přičemž se zohlední rysy našich pacientů nebo našich postupů.6 například studie Ammirati et al uvádí pravděpodobnost onemocnění 35% u neurovaskulárních reflexních poruch a 21% u srdečních poruch., Scénář pacientovy historie (dlouhé stání, pak varovných příznaků, pak synkopa) naznačuje, reflexní neurovaskulární příčiny, která vyvolává předběžné zkoušky, pravděpodobnost, reflexní neurovaskulární onemocnění u tohoto pacienta. Absence srdečních nálezů o historii, vyšetření a elektrokardiogramu snižuje pravděpodobnost srdečních poruch u tohoto pacienta.

jakmile je máme, předběžné pravděpodobnosti mohou pomoci s 3 diagnostickými rozhodnutími. Za prvé, předběžné pravděpodobnosti nám mohou pomoci rozhodnout, zda se budeme zabývat konkrétními poruchami jako vysvětlením nemoci našeho pacienta., Rozumná strategie je vybrat nejpravděpodobnější poruchu jako „pracovní diagnózu“ máme v plánu potvrdit, a pak vybrat ze zbývajících poruch těch pár, které jsou pravděpodobné, závažné a léčitelné dost na to, být „aktivní alternativy“, které máme v plánu vyloučit.7 tyto výběry (pracovní diagnostika a aktivní alternativy) tvoří krátký seznam naší počáteční diferenciální diagnózy a tyto poruchy bychom nejprve sledovali. Pokud nás krátký seznam nevede k diagnóze, mohli bychom zvážit další poruchy s nižšími pravděpodobnostmi., Za druhé, můžeme použít předběžné pravděpodobnosti při výběru, které diagnostické testy použít nebo při interpretaci jejich výsledků.8 za třetí, můžeme je také použít při rozhodování o tom, zda se vzdát jakéhokoli testování a pokračovat v léčbě.7, 8

ale proč bychom se měli obtěžovat použitím důkazů pro diferenciální diagnostiku? Proč se nespoléhat pouze na naše klinické zkušenosti při odhadu předběžné pravděpodobnosti? Naše případové vzpomínky jsou stejně blízké jako naše myšlenky a jsou přímo kalibrovány s našimi praktikami., Ale pomocí paměti případech vyžaduje, abychom měli dostatečné zkušenosti s tímto problémem (desítky nebo stovky případů) a abychom byli schopni přesně vzpomenout této zkušenosti.6 několik předsudků může zkreslit frekvence, které odhadujeme z pamatovaných případů, 9, 10, protože máme tendenci vzpomínat na nápadné nebo nedávné jednotlivé případy čitatele bez řádných jmenovatelů.

Nemůžeme a neměli bychom přestat používat zapamatované případy k odhadu předběžné pravděpodobnosti. Přesto má smysl vědět, kdy naše vzpomínky mohou být náchylné k nevědomosti nebo zaujatosti., Například, když jsme měli malé nebo žádné předchozí zkušenosti s problémem, nebo když nově popsaný klinický problém je hlášeno, potřebujeme vnější důkazy, aby vzdělávat naše odhady předtestové pravděpodobnosti. Alternativně, když jsme nedávno změnili nastavení praxe nebo když jsme nedávno diagnostikovali neobvyklou příčinu klinického problému, externí důkazy nám mohou pomoci překalibrovat naše odhady předběžné pravděpodobnosti., Kromě toho, když je publikován důležitý nový výzkum diferenciální diagnostiky, musíme jej prozkoumat, abychom se rozhodli, zda znovu kalibrovat naše zavedené odhady předběžné pravděpodobnosti.

s přidáním „diferenciální diagnostiky“ do své rodiny důkazů si medicína založená na důkazech klade za cíl sloužit všem těmto potřebám, zejména posledním-držet krok s novým výzkumem. Doufáme, že tento nový příchod vám pomůže stát se lepšími a rychlejšími při odhadu předběžných pravděpodobností a výběru diferenciálních diagnóz.