měli by pacienti s hypertenzí užívat Aspirin? Zpráva z podávání potravin a léčiv

je jasně prokázáno, že pacienti, kteří měli koronární příhodu, jako je infarkt myokardu (MI) nebo bypass, by měli užívat aspirin s nízkou dávkou, aby se zabránilo recidivě. Výhody aspirin u pacientů s nižší úrovní rizika jsou více kontroverzní, protože prevence IM, musí být v rovnováze s rizikem krvácení, a to jak ve střevech a v mozku produkovat hemoragické mrtvice., Otázka, zda hypertenzní pacienti by měli být poučeni, aby se aspirin běžně se objevil, aby byly vyřešeny Hypertension Optimal Treatment (HOT) studie, ve které téměř 19 000 pacientů s hypertenzí byli randomizováni vzít aspirin 75 mg/d či placebo a byli sledováni po dobu 5 let. Výsledek, který byl publikován v roce 1998, dospěl k závěru, že aspirin snížil hlavní kardiovaskulární příhody o 15% (p =0, 03) a všechny MIs o 36% (p =0, 002). Na rychlost mrtvice nebyl žádný vliv., Dát výhody, v pohledu, HORKÉ studie ukázala, že nízké dávky aspirinu zabráněno mezi jedním a dvě hlavní kardiovaskulární příhody na 1000 pacientských let (ekvivalent 100 léčených pacientů na 10 let). Jinak řečeno, 176 pacientů by muselo být léčeno po dobu 4 let, aby se zabránilo jedné události. Závěrem této analýzy bylo, že „sdružení kyselina acetylsalicylová s antihypertenzní terapii může být proto doporučuje, za předpokladu, že krevní tlak je dobře kontrolován a riziko gastrointestinální a krvácení z nosu je pečlivě posouzena.,“V souladu s tímto výsledkem, poslední sedmá zpráva Společného Národního Výboru pro Prevenci, Odhalování, Hodnocení a Léčbu Vysokého Krevního Tlaku je uvedeno, že „nízké dávky aspirinu terapie by měla být považována za pouze tehdy, když je řízen z důvodu zvýšené riziko hemoragické mrtvice, když hypertenze není kontrolována.“Takže tam by si člověk mohl myslet, že by záležitost měla odpočívat.,

ve skutečnosti by to mohlo mít, pokud US Food and Drug Administration (FDA) dohodli na recenzi „občan je návrh“ předložila společnost Bayer HealthCare, přední výrobce aspirinu, který uvádí, že „aspirin by měly být vhodné pro jednotlivce, kteří A) mají 10% nebo větší riziko, že se události více než 10 let, nebo B) u nichž existuje pozitivní přínos jak soudil podle jejich poskytovatelů zdravotní péče.,“Podobná žádost byla podána dříve, a Kardiorenální Poradní Výbor FDA přezkoumala důkazy v roce 1989, ale dospěl k závěru, že neexistují dostatečné důkazy na podporu primární prevence tvrzení. V té době existovaly pouze dvě primární preventivní studie, publikované v letech 1988 a 1989, obě používaly mužské lékaře jako subjekty. První byl Britský Lékařů Studie, která zjistila, žádný celkový prospěch v 5138 lékaři léčených 500 mg aspirinu nebo placebo po dobu 6 let, a také poznamenal, vyšší riziko gastrointestinálního krvácení., Druhá byla zdravotní studie lékařů, která randomizovala 22 000 lékařů na 325 mg aspirinu nebo placeba každý druhý den. Proces byl předčasně ukončen, protože došlo k výraznému snížení fatálních a nefatálních chyb.

od té doby byly publikovány tři další studie primární prevence: studie prevence trombózy (TPT), Projekt primární prevence (PPP) a HOT., V těchto pěti studiích, které zahrnovaly celkem 55,000 účastníků, byly přezkoumány v meta-analýze, kterou USA Preventivní Služby Task Force v roce 2002, která odhaduje rizika a výhody aspirin podle pacientů úrovni rizikem koronárních onemocnění srdce (CHD). Čtyři z pěti studií (výjimkou je studie britských lékařů) ukázaly snížení MIs, ale žádný nenašel žádný rozdíl v celkové úmrtnosti., Analýza předpokládá, že počet MIs zabránit by být úměrná pacientů riziko infarktu myokardu a že rizika gastrointestinálního krvácení a hemoragické mrtvice by být stejné v nízko-a vysoko-rizikových pacientů. Odhad, který vedl k Task Force doporučuje aspirin u pacientů s mírným rizikem (10% během 10 let) bylo, že více než 5-leté období, pokud 1000 těchto pacientů aspirin, 14 MIs by být zabráněno za cenu jednoho hemoragické mrtvice a tři hlavní gastrointestinální krvácení., Americká Diabetická asociace dospěla k podobným závěrům: „považujte terapii aspirinem za primární strategii prevence u vysoce rizikových mužů a žen s diabetem typu 1 nebo typu 2.“Americká srdeční asociace byla opatrnější se svým prohlášením:“ pro úplné posouzení poměru přínosu a rizika aspirinu jsou zapotřebí další údaje v primární prevenci.“

zastánci schválení aspirinu pro primární prevenci u pacientů s mírným rizikem učinili několik bodů na nedávném slyšení FDA. První měl co do činění se současnou a předpokládanou morbiditou CHD., Za prvé, i když za posledních 20 let došlo k dobře propagovanému snížení úmrtnosti CHD, počet nových případů se nesnížil. Za druhé, současná epidemie obezity povede v příštích letech k výraznému nárůstu nových případů. Za třetí, 20% případů představuje náhlou smrt. Za čtvrté, městnavé srdeční selhání, které je hlavním výsledkem CHD, je jedním z mála chronických onemocnění, u nichž se incidence a úmrtnost za posledních 25 let každoročně zvyšuje.,

vzhledem k těmto argumentům a doporučením zavedených orgánů lze očekávat, že poradní výbor FDA snadno souhlasí s peticí občana. Ve skutečnosti výbor, jehož jsem členem, hlasoval 11 až tři proti navrhované změně štítku. Existuje řada důvodů, které naznačují, že důkazy nebyly tak robustní, jak bylo původně navrženo. Tyto nesou jít do nějakého detailu, protože argumenty mají co do činění s tím, jak jsou analyzovány a prezentovány údaje z klinických studií., Za prvé, když bylo zkoumáno skutečné 10leté riziko CHD v primárních preventivních studiích, pouze jeden (TPT) spadl do skupiny „mírného rizika“ (10% -20% během 10 let); ostatní byli méně než 10%. TPT vykazovala 32% snížení nefatálního MIs s aspirinem a menší snížení všech MIs (29%)., U vysoce rizikových pacientů, aspirin snižuje riziko vážných cévních příhod přibližně o 25% a také snižuje riziko mrtvice a úmrtnosti, velmi odlišný obrázek od primární prevence studium, které bylo argumentováno tím, že FDA recenzentů, je těžké extrapolovat z jedné rizikové skupiny do druhé. Většina pacientů s hypertenzí je ve středně nebo vysoce rizikových skupinách, zejména pokud jsou starší než 60 let.,

analýza předložených Antitrombotické Testovaných‘ Spolupráce sdružených údajů z pěti primární prevence zkoušky a seskupeny jednotlivé účastníky do tří rizikových skupin: nízké (<10% riziko ischemické choroby SRDEČNÍ více než 10 let), střední (10%-19%) a vysoké (>20% riziko). Jak se očekávalo, převážná většina byla ve skupině s nízkým rizikem., U středně rizikové skupiny bylo snížení MI podobné celkovým výsledkům (snížení o 35%), ale nárůst počtu úderů (33%) byl mnohem vyšší než u celého vzorku (pokles o 9% ve skupině s nízkým rizikem).

Jeden problém byl, že s výjimkou TPT, tam, kde byla marginální snížení všech MIs (p <0.,04), žádná z dalších primárních preventivních studií nedosáhla svého primárního cíle, který v každém případě měl buď snížit kardiovaskulární mortalitu, nebo kombinaci fatálních a nefatálních kardiovaskulárních koncových bodů (MI a mrtvice, fatální a nefatální). Dokonce i v PHS, který byl předčasně zastaven kvůli dramatickému snížení MIs o 44%, neexistoval žádný náznak jakéhokoli vlivu na úmrtnost, což byl uvedený primární koncový bod. PPP byl také předčasně ukončen s tvrzením, že „aspirin snížil frekvenci všech koncových bodů.,“Nicméně, primární koncový bod (hlavní fatální a nefatální kardiovaskulární příhody) bylo dosaženo (i když relativní riziko bylo 0.71, interval spolehlivosti byl 0.48 – 1.04, což ukazuje na nedostatek význam). Podobně, i když byly MIs sníženy (relativní riziko bylo 0, 69), účinek nebyl významný. Významné byly „celkové kardiovaskulární příhody nebo nemoci“, které zahrnovaly položky, jako je angina pectoris a přechodné ischemické ataky. Tvrzení o pozitivních výsledcích, když není splněn primární koncový bod, se může zdát rozumné, ale může také vést k potížím., Jak je uvedeno v přední učebnici klinických studií, “ vyloučení randomizovaných účastníků nebo pozorovaných výsledků nebo proměnných odezvy může vést k zkresleným výsledkům neznámé velikosti nebo směru.“Několik příkladů přijde na mysl, nečekané pozitivní zjištění, které nebyly součástí původní předpokládal, koncové body, jako Prospektivní Randomizované Amlodipin Přežití Hodnocení (CHVÁLA) a Hodnocení Losartanu ve Starší Studii (ELITE) studií, které vedly k větší zkouškami, které měly negativní výsledky-ELITE II a CHVÁLA-2., Zajímavé je, že ačkoli zjištění PRAISE – 2 (studie účinků amlodipinu na úmrtnost na pacienty se srdečním selháním) byla představena na zasedání American College of Cardiology v roce 2000, konečné výsledky ještě nebyly zveřejněny.

Další problém se týkal typu MI, kterému zabránil aspirin. Jako další analýzy zdůraznil, FDA analýza ukázala, že tam bylo konzistentní snížení nefatálních IM, ale žádný vliv na smrtelné MI; nicméně, relativní počty smrtelných MIs byly relativně malé (16% z celkového počtu)., Prohlášení v HORKÉM zveřejnění, že aspirin snižuje celkové kardiovaskulární příhody o 15% a všechny MIs o 36% je ve skutečnosti zavádějící, protože tyto analýzy vyloučeny tichý MIs. HORKÉ testovaných ve skutečnosti shromážděné údaje o tichý MIs, které byly diagnostikovány na základě srovnání elektrokardiogram (Ekg) na počátku a na konci studie. Jejich odůvodnění s výjimkou tichého MIs z konečné analýzy bylo „, aby se výsledky srovnatelné s výsledky jiných intervenčních studií a od 14% Ekg, není možné získat, tichý infarkt myokardu byly analyzovány odděleně.,“Jak je uvedeno v jedné z tabulek v původní publikaci, kdy tiché MIs byly zařazeny do kategorie „všech infarktů myokardu“, již nebyl žádný významný účinek aspirinu. Počty tichých MIs v horkém nebyly triviální: 39% z celkového počtu a ve skupině s aspirinem jich bylo ve skutečnosti větší počet než ve skupině s placebem (75 vs. 57)., Protože nemáme žádný způsob, jak vědět, zda naši pacienti budou mít méně závažná a nonsilent MI na rozdíl od některých jiných kardiovaskulárních událostí, výhody užívání aspirinu u pacientů, kteří dosud prohlásil, který typ události, které se chystáte zkušenosti jsou marginální v nejlepším.