Levé Komory, Diastolické Dysfunkce a Prognóza

poskytnout pro tkáňové perfuze bez plicní kongesce, levé komory (LV) musí vysunout dostatečný tepový objem v arteriální tlak (systolický funkce) a naplnit bez nutnosti abnormálně zvýšeného tlaku v levé předsíni (diastolické funkce). Systolická a diastolická funkce musí být dostatečná k uspokojení potřeb těla jak v klidu, tak během stresu (rezervní kapacita).,

článek viz p 782

normální diastolická funkce LV vyžaduje integraci ejekce levé komory, relaxace a struktury a je aktivním procesem vyžadujícím energii.1 například, LV diastolická funkce se stává výrazně abnormální bezprostředně po koronární ligaci, před detekovatelnými změnami v jiných opatřeních srdeční funkce, včetně pohybu stěny nebo elektrokardiografických posunů segmentu s-T.,2 LV diastolické funkce je narušena, všechny společné patologické procesy, které ovlivňují funkce LV nebo vyrábět LV hypertrofie a fibrózy, včetně hypertenze, diabetes mellitus, ischemie, myokarditida, toxiny, a infiltrativní kardiomyopatie. Diastolický výkon LV je tedy citlivým ukazatelem kardiovaskulární dysfunkce.

systolická funkce je pohodlně (i když ne vždy přesně) měřena jako ejekční frakce. Diastolická funkce byla obtížnější vyhodnotit.,1,3 tradičně byla použita invazivní opatření LV diastolických vztahů mezi tlakem a objemem a rychlost poklesu tlaku LV během isovolumetrické relaxace. Tyto metody však nejsou praktické pro rutinní klinické použití a dostatečně nehodnotí všechny aspekty diastolické náplně.3

Přibližně 3 před desítkami let, pulsní spektrální Doppler byl poprvé použit kvantitativně posoudit rychlost toku krve z levé síně do LV. Od té doby, tam bylo mnoho pokroků v neinvazivní posouzení LV diastolické funkce echo-Doppler., Jedním z nejdůležitějších z těchto záloh byl vývoj tissue Doppler imaging, čehož bylo dosaženo úpravou Doppler nastavení filtru se zaměřit na low-rychlost, vysoké amplitudy signálů produkován tkání pohybu. Je ironií, že tyto byly dříve aktivně odfiltrovány jako „nepořádek na zdi“ a tím přehlíženy. Tkáňové Dopplerovské zobrazování může měřit rychlost mitrálního prstencového pohybu. Časná diastolická prstencová rychlost od vrcholu je snížena a zpožděna za přítomnosti zhoršené relaxace. Tkáňové Dopplerovské zobrazování lze také použít k posouzení kmenu myokardu LV., Dalších více nedávné pokroky zahrnují color M-mode, Doppler pro měření průtoku šíření do LV, a speckle tracking pro posouzení kroucení LV apex relativní mitrální prstenec a rozkroucení v časné diastole.

Komplexní echokardiografické hodnocení dynamiky LV náplň používá Dopplerovské měření mitrální příliv a plicní žilní tok, spolu s tissue Doppler hodnocení brzy diastolický mitrální obvodovou rychlostí a měření levé síně velikost.,4 kombinací těchto dat s použitím psaných algoritmů lze rozeznat specifické vzory plnění LV.4 tyto vzorce mohou definovat jak normální diastolickou funkci, tak stadia diastolické dysfunkce.

Echo-Dopplerovské hodnocení diastolické funkce poskytuje důležité prognostické informace u široké škály pacientů. Normální vzor plnění v předmětech obydlí komunity naznačuje vynikající prognózu.,1 naproti tomu abnormální vzor plnění a postupně větší abnormality levé náplně (zhoršená relaxace versus pseudonormalizované a omezené vzory plnění) naznačují pacienty s progresivně zvýšeným rizikem následné úmrtnosti. Fázi diastolické dysfunkce koreluje s poškozením zátěžové kapacity u pacientů bez infarktu, ischemie lepší než klidová ejekční frakce levé komory (LVEF).5 u pacientů se srdečním selháním je stupeň diastolické dysfunkce silnějším prediktorem úmrtnosti než ejekční frakce.,1

zkrácená časná doba zpomalení indikuje zvýšenou provozní tuhost LV. Je charakteristickým znakem restriktivního vzoru plnění a označuje špatnou prognózu u pacientů s infarktem myokardu, dilatační kardiomyopatií, transplantací srdce, hypertrofickou kardiomyopatií a restriktivní kardiomyopatií.4 pseudonormalizované i omezené vzory plnění naznačují 4násobné zvýšení rizika úmrtí u pacientů se srdečním selháním a onemocněním koronárních tepen.,6 podobně zvýšený poměr časného mitrálního toku / časné rychlosti prstence naznačuje špatnou prognózu u různých pacientů.4 v Poslední době, Mogelvang et al7 zjištěno, že časně diastolický obvodovou rychlost předpokládané úmrtnosti v obecné populaci pacientů, z nichž většina byla bez zjevného systolický a diastolický dysfunkce konvenční echokardiografické metody.

Nicméně, tam bylo několik údajů zkoumá užitečnost serial echo-Dopplerovské hodnocení LV plnění, zejména u pacientů bez významné systolické dysfunkce., Kane et al8 nedávno informoval o náhodně vybrané komunitní kohortě během 4 let sledování. Zjistili, že stupeň systolické dysfunkce se zhoršil u 23% subjektů a byl spojen se starším věkem. Během 6.3 roky další follow-up, ty se zhoršila diastolické dysfunkce měl větší riziko pro srdeční selhání, a to i po úpravě na věk.

AlJaroudi et al9 v tomto čísle oběhu významně rozšiřují tyto výsledky zkoumáním dopadu progrese diastolické dysfunkce LV na úmrtnost., Zkoumali 1065 ambulantních pacientů, kteří měli zachovalou ejekční frakce levé komory na základní klinicky indikováno echokardiogram a kdo měl druhý klinicky indikováno echokardiografie 6 až 24 měsíců později. Životně důležitý stav byl určen použitím veřejných záznamů. Abnormální LV diastolický vzor plnění byl na počátku velmi rozšířený (73%), i když omezený vzor plnění LV byl přítomen pouze u 2 pacientů. Vyšetřovatelé zjistili, že u těchto pravděpodobně relativně nízkorizikových pacientů (na základě jejich ambulantního stavu a LVEF) byla následná úmrtnost značná (13%)., Zdá se tedy, že pacienti, kteří mají 2 klinicky indikované echokardiogramy do 2 let, mají značné riziko předčasné smrti. Důležité je, že ti, kteří mají zhoršené vzory plnění LV při sledování, měli horší prognózu než ti, kteří neměli žádnou změnu ani zlepšení plnění LV (21% versus 12% úmrtnost). I když mnozí z těch, s zhoršila LV plnění v návaznosti také vyvinul snížení LVEF, následná-up echo-Doppler LV náplň vzory přidáno významné, nezávislé prognostické informace nad rámec LVEF., Progrese abnormalit plnění LV u ambulantních pacientů se zachovanou systolickou funkcí LV je tedy silným, nezávislým prediktorem úmrtnosti všech příčin.

je pozoruhodné, že sériové hodnocení diastolické funkce LV by mohlo být tak silným prediktorem úmrtnosti všech příčin, nejen kardiovaskulární smrti., To je zvláště překvapivé vzhledem k tomu, nedávná zpráva z Framinghamské Study10, že nekardiochirurgických faktory významně přispívají k rozvoji srdečních příhod, zahrnující srdeční selhání, a další, které ukazují, že jednou srdeční selhání se vyvíjí, nekardiochirurgických komorbidity přispívají velmi výrazně k úmrtnosti.11 je pravděpodobné, že diastolická dysfunkce a zejména zhoršující se diastolická dysfunkce jsou ukazatelem zvýšeného rizika. Například hypertenze, diabetes mellitus, ischémie a snížená systolická funkce jsou spojeny s diastolickou dysfunkcí., Kromě toho, že marker zvýšeného rizika, diastolický dysfunkce může být také přímo přispívá k nežádoucí výsledky, možná tím, že přispívá k progresi srdečního selhání omezením srdeční výdej rezervy, zrychluje neuroendokrinní aktivace, zvýšení příznaků dušnosti a podpora fyzické aktivity, deconditioning, a slabost.12

jaké by mohly být další kroky v dalším rozvoji této důležité oblasti? Tyto působivé výsledky AlJaroudi et al a dřívější výsledky Kane et al byly získány analýzou vzorků plnění LV., Ty vyžadují určitý stupeň odbornosti a čas na interpretaci. Někdy to musí být provedeno v nepřítomnosti 1 nebo více komponent proměnných, jako je plicní žilní tok, což je nejvíce technicky náročné získat, nebo sladění zjevné konflikty mezi složky proměnné. Přiřazení konkrétního vzoru není možné u všech pacientů. To je prokázáno v současné studii, ve které musely být z analýzy vyloučeny přibližně dvě třetiny pacientů.9 některé z nich byly proto, že pacient postrádal platnou USA., Číslo sociálního zabezpečení, měl omezené echokardiogramy nebo neměl hlášenou diastolickou funkci. Nicméně, jak je uvedeno autory, jiných pacientů, kteří museli být vyloučeni měli společné kardiologické onemocnění, včetně závažné chlopenní stenóza nebo regurgitace, předchozí mitrální chlopně, chirurgie, tachykardie, fibrilace síní, nebo špatné akustické okno. Ve studii Kane et al9 nemohl být stupeň diastolické funkce přiřazen u ≈25% subjektů. Zkušenosti z těchto 2 důležitých studií v tomto ohledu nejsou jedinečné., Systematické analýzy provedené Aurigemma et al13 naznačil, že i s odborným získávání a výklad, zadání LV náplň vzory je možné až u jedné třetiny pacientů. Metrika, která je proveditelná u všech pacientů, je nezávislá na zatížení, poskytuje jediné nepřetržitě variabilní číslo, je rychlá, spolehlivá a automatizovaná by byla žádoucí, ale dosud nebyla nepolapitelná.

kromě echo-Dopplerovské techniky bylo uvedeno výše, existují jiné technologie, které mohou přímo či nepřímo poskytovat informace týkající LV diastolické funkce., I když v současné době dostupné v menší míře, více náročná, a s nižší časové rozlišení než echo-Doppler, srdeční magnetická rezonance (CMR) poskytuje velmi vysokou kvalitu obrazu a reprodukovatelnost a má relativně nízkou míru nonevaluability ve srovnání s echokardiografií, v němž vysoce kvalitní obrázky nemohou být získány v mnoha pacientů.14 CMR techniky kvantifikovat rychlost a směr průtoku krve a tkání hnutí poskytnout diastolický rychlost deformace, na čase závislé změny levé komory a fibrilací objemy, rozkroucení, a tok šíření.,15 CMR může také charakterizovat tkáň myokardu, včetně subklinické fibrózy, a tak poskytnout mechanistický pohled na diastolickou dysfunkci.15 nedávno vyvinutá, nová metoda je 4D tok.16 stejně jako jiné techniky CMR může být komplementární k dopplerovské echokardiografii.17 biomarker B-Typ natriuretický peptid může být také užitečný. Je syntetizován a uvolňován v reakci na protažení LV a koreluje s echo-Dopplerovým stupněm diastolické dysfunkce LV.18 mnoho studií prokázalo svou silnou prognostickou hodnotu, a to jak jako jediný test, tak i jako se mění v průběhu času., Tento široce dostupný krevní test je relativně levný, jednoduchý a rychlý ve srovnání s vyšetřením echo-Doppler nebo CMR.

výsledky AlJaroudi et al byly získány s měřeními prováděnými v klidu. Hodnocením rezervní kapacity může zátěžové testování často detekovat důležité abnormality, které nejsou přítomny nebo jsou v klidu jemnější. I když je to technicky náročné, diastolická funkce může být hodnocena během farmakologického stresu nebo během okamžitého postexcise a může poskytnout cenné prediktivní informace.,19 je možné, že pokud tak učiníte, může poskytnout, v jednom vyšetření a v dřívější fázi, informace, které je podobné prediktivní sílu, že získané spárované follow-up odpočinku echo-Dopplerovské vyšetření. Hodnocení LV náplň během cvičení, i když technicky náročné, může být komplementární s ostatními informací poskytnutých kardiopulmonální cvičení testování, které hodnotí globální kardiovaskulární rezervy, je nezávislý prediktor mortality v široké škále populace, je poloautomatické a reprodukovatelné, a má relativně skromné náklady.,20

Na závěr normální diastolická funkce LV vyžaduje normální funkci a integraci ejekce levé komory, relaxace a struktury a je aktivním procesem vyžadujícím energii. Diastolický výkon je tedy citlivý na téměř všechny běžné patologické procesy, které ovlivňují kardiovaskulární funkci. Komplexní echo-Dopplerovské / tkáňové Dopplerovské hodnocení diastolické dynamiky plnění může citlivě detekovat abnormální dynamiku plnění LV., Jak ukazuje AlJaroudi et al, echo-Dopplerova progrese diastolické dysfunkce může detekovat dysfunkci LV v počáteční fázi a naznačuje zvýšené riziko budoucích událostí. Jedná se o úrodnou oblast pro další důležité pokroky.

Zdroje Financování

Tato práce byla podporována v rámci Národních Ústavů Zdraví granty R37AG18915, P30AG21332, RO1HL1107257, a R21HL106276-01A1.

zveřejňované informace

Dr Kitzman byl poradce, podává dozorčí rady, nebo obdržel výzkumné granty od společnosti Novartis, Boston Scientific, Relypsa, a Abbott., Drží akcie v Gileadu a akciové opce v Relypse. Dr. Malý byl konzultant pro CorAssist Kardiovaskulární, Ltd, Boston Scientific, Medtronic, Inc., Bio-Kontrolu Zdravotní, CVRx, Inc, Amylin Pharmaceuticals, Gilead Sciences, Inc., a Ono Pharma USA, Inc.

poznámky pod čarou