Vzhledem k lack shody, na základě indikace a postupy pro ploché nohy chirurgie, tito autoři nabízejí své postřehy na revisional ploché nohy operaci. Kromě projednání diagnostické klíče a perly na vhodný postup pro výběr, oni podělit se o své klinické zkušenosti v revizi obou zkazil a undercorrected ploché nohy, stejně jako oprava nonunions.,

Vědci původně popsán flexibilní ploché nohy nebo dospělých získané ploché nohy deformity nohy, že je strukturálně stabilní a srovná s weightbearing stresu.1 předchozí práce Harris a Beath zjistila, že u dospělé populace plochých nohou je přítomna flexibilní deformita 64 procent času.1 ve své studii měl equinus / relativní zkrácení Achillovy šlachy roli při způsobování bolesti a zdravotního postižení u 27 procent studované populace.,

typicky pacientova noha funguje optimálně během cyklu chůze, když noha udržuje vhodnou rovnováhu svalové šlachy spolu se statickou strukturou nohy. Na základě elektromyografie zjištění, Basmajian a Stecko původně postuloval změny v optimální poloze a funkci zadní holenní šlachy jako hlavní faktory v ploché nohy deformity.2

dysfunkce zadní tibiální tendonitidy (PTTD) je proces, který je obvykle na kontinuu., Tenosynovitida postupuje k další degeneraci šlachy, což vede ke změně morfologie šlachy a následně vede k další dysfunkci. Když se šlacha stane misshapen, šlacha se stává slabší. Midfoot/hindfoot kloubů kolaps a nakonec postoupit do další tuhé, pevné ploché nohy deformity s kotník valgózní v jeho nejvíce pokročilých stadiích. Pouze přibližně 50 procent jedinců hlásí anamnézu traumatu.3 Pacienti mohou očekávat bolest, únavu, degeneraci kloubů a související deformity, jako je hallux valgus, hammertoes a metatarsalgie s dlouhodobou patologií.,4

v současné době neexistují všeobecně uznávané klinické nebo radiografické definice průměrné výšky nebo normálního rozsahu výšek podélného oblouku. Nedávné práce vedoucí autor a kolegy byl schopen navázat normální rtg hodnoty pedálu architektury na pomoc klinickým lékařům při úspěšné korekci pes planovalgus deformity.,

cíle konzervativní management často za následek snížení klinických příznaků a prevenci flatfoot progrese s použitím non-steroidal anti-pobuřující léky (Nsaid), kotník nožní ortézy (AFOs), ostatní zařízení, jako jsou University of California Berkeley Labs (UCBL) ortéza, a konvenční protetiky související s hindfoot/přednoží ubytování, jak je uvedeno. Jeden může léčit akutní tenosynovitidu s úspěchem s využitím krátkého chůze nebo odnímatelného odlitku.,5 historicky byly komplexní protahovací cvičení gastrocnemius–soleus užitečné při rané fázi zadní tibiální tendonitidy a prevenci srážení pes planovalgus deformity.6

v současné době existuje malá shoda o indikacích pro chirurgii a o tom, které postupy by chirurgové měli provádět na základě klinických nálezů. Existuje mnoho klasifikačních systémů, které pomáhají vést klinického lékaře s určitou objektivitou. Podle Johnsona a Strom, ve fázi 1, délka kabelu je normální s mírnou degeneraci současné a klinicky mediální bolest nohou je přítomen.,7 ve fázi 2, nejběžnější fáze, se šlacha stává funkčně nekompetentní a test na zvýšení paty je pozitivní s viditelným „příliš mnoha prsty“. Ve fázi 3 se vyvíjí pevná deformita zadních nohou s možným dosednutím laterálního subtalárního kloubu. Konečně, Myerson a Bluman popularizoval fáze 4 s valgózní sklon talus přítomen v kotníku zadlabací.8

základní poznatky o diagnostickém zobrazování

rentgenové snímky. Je prvořadé získat příslušné rentgenové snímky a provést přesné klinické vyšetření pro úspěšné počáteční a revizní chirurgické zákroky., Klíčové radiografické parametry patří předozadní (AP) a boční talar prvního metatarzu úhel (Meary), AP kvádr úhel únosu, napsaly agentury AP a boční talocalcaneal úhel, boční nártu deklinace, AP talonavicular odhalování a hindfoot axiální nastavení zobrazení dvoustranných holenní patní vztahy. Vědci ukázali, že pohled na axiální zarovnání zadních nohou (Saltzman) dobře koreluje s klinickou klidovou patní polohou (RCSP).,9

kromě posouzení deformity pes planovalgus lze vyhodnotit degenerativní změny kloubů a tarzální koalice, které pomáhají při chirurgickém rozhodování(tj. Nakonec doporučujeme získat statický AP pohled na celou dolní končetinu, abyste zjistili, zda je přítomna nějaká proximální deformita., Je naší zkušeností, že pokud je komplex kotníku/subtalárního kloubu (zadní nohy) pružný, pak proximální deformita ovlivní architekturu pedálu. Nicméně, s dlouhodobými deformity a přidružených tuhé hindfoot deformity, kolenní zarovnání bude ovlivněna pedálu.

zobrazování magnetickou rezonancí (MRI). Conti a jeho kolegové vyvinuli klasifikační schéma pro slzy zadní tibiální šlachy na základě MRI.10 klasifikace bere v úvahu strukturální rysy a abnormální signály uvnitř látky šlachy., Při roztržení typu 1 ukazuje MRI jedno nebo dvě jemné podélné štěrbiny v šlachu. Vážené obrázky T1 odhalují homogenní černý signál v celé šlachy. Typ 2 slzy se vyznačují širší podélné šlachy rozdělí a intramurální degenerace s šedé oblasti na T1 vážené obrazy v rámci šlachy a baňatý úseky viditelné. Slzy typu 3 se vyznačují rozptýlenějším otokem a rovnoměrnou degenerací šlachy s přítomnou jizvou. Konečně by byla s touto modalitou viditelná úplná ruptura šlachy.,

kromě toho, naše praxe zjistil, že je docela užitečné začlenit tato zobrazovací modality v diagnostice nově symptomatická vláknité koalice, s nebo bez trauma, stejně jako hledání oblastí, symptomatické geografické subchondrální cysty, zejména v případech subfibular impingement. Lze si představit další anatomickou diferenciaci derangementu měkkých tkání včetně posouzení komplexu pružinových vazů a laterální vazivové patologie. Obecně získáme MRI bez kontrastu k vyhodnocení muskuloskeletálních abnormalit., Bolest středního oblouku by však měla také vyvolat důkladné hodnocení muskuloskeletálních nebo vaskulárních nádorů.

počítačová tomografie (CT). Role CT vyšetření dolní končetiny při posuzování pes planovalgus deformity je spíše omezený, s výjimkou koalice identifikace, kortikální detail subchondrální cysta formace a získání větší detail přilehlých kloubů degenerativní změny. S ohledem na revizní operaci, CT byl pomocný v hodnocení selhání hardwaru a pakloub po artrodézy a extra-kloubní osteotomie.,

relevantní pohledy na výběr postupu

různé postupy jsou k dispozici pro korekci pes planovalgus deformity. Možnosti zahrnují mediální měkké tkáně plikace (včetně zadní holenní šlachy, mediální kapsle a/nebo na jaře vazu), šlachové transfery (zadní holenní šlachy pokrok, flexor digitorum longus převod, tibialis anterior provedení), gastrocnemius recese, Achillovy šlachy prodloužení a peroneus brevis prodloužení., Tyto postupy lze provádět izolovaně, ale jsou mnohem účinnější a poskytují větší životnost, když je člověk kombinuje s pomocnými strukturálními intervencemi, jako je artrodéza nebo extraartikulární osteotomie. Vědci prokázali, že kostní excize s vsunutí je životaschopná volba, pokud kostní/fibrocartilaginous koalice je přítomen.11,12

typicky, zjištění stupně 2 PTTD pohání chirurgické rozhodování., Pro mírné případy, klasické doporučení jsou odstraňte šlachy/opravy šlachy s rozvojem na navikulární a v závislosti na stupni klinických útlum, tenodese nebo převést flexor digitorum longus (FDL). Navzdory zdokumentované FDL hypertrofii u 27 procent pacientů a hypertrofii zadní tibiální šlachy u 23 procent autoři často doporučují mediální posunutí kalkaneální osteotomie.,13 Studie podporují tento protokol pro chirurgické řízení PTTD/dospělý-získané flatfoot s 97 procent významnou úlevu od bolesti a 92% zcela spokojen s postupem v 129 pacientů v průměrném follow-up 5,2 let.13

je naše přesvědčení, že mnoho případů zadní tibiální tendonitidy je odlišné a v populaci existuje různý strukturální kompromis. Proto je třeba provést systematický přístup s korekcí strukturálních vlivů, pokud existují před korekcí/augmentací měkkých tkání., Obvykle může být přítomen prominentní OS tibiale externum (příslušenství navicular). Pokud je to symptomatické, bylo by možné vyloučit a posunout zadní šlachu tibialis. Nicméně, chirurgové by měli být opatrní při provádění tohoto postupu v izolaci jako biomechanické nestability může být přítomen na úrovni patní kosti nebo midtarsal společný komplex.,

Obvykle, léčba pro pokročilé dospělé-získané ploché nohy deformity byla trojí artrodéza (původně popsán Ryerson v roce 1923 pro neuromuskulární spojené deformity) nebo double artrodézu (s výjimkou calcaneocubioid kloubu).14 artrodéza talonavikulárního kloubu, STJ a/nebo kalkaneokuboidního kloubu často způsobuje ztrátu absorpce nárazů a potenciální degenerativní onemocnění kloubů sousedním kloubům, jako je Kotník a naviculokuneiformní kloub.,

Astion a kolegové byli schopni prokázat, 91 procent omezení STJ a 75 procent omezování zadní holenní šlachy exkurze/motion následující simulované talonavicular kloubu artrodéza v posmrtné model. Naproti tomu simulovaná artrodéza STJ omezila pohyb talonavikulárního kloubu o 74 procent se ztrátou 54 procent exkurze zadní tibiální šlachy.15 zajímavé je, že autoři ukázali, že kotník valgus se vysráží přibližně třikrát s trojitou artrodézou ve srovnání s dvojitou artrodézou.,16

v naší praxi nebylo neobvyklé detekovat boční nestabilitu kotníku intraoperativně sekundární k dlouhodobé deformitě kotníku valgus. Kromě toho může subfibulární impingement po trojité artrodéze vyžadovat osteotomii zadní kalkaneální změny. Klasicky, pacient předloží kanceláři si stěžuje na přetrvávající laterální kotník bolest, která předpokládá, index postup již řešit.,

Dále je důležité posoudit, střed otáčení úhlení (CORA) deformity obě před operací a intraoperativně ve snaze určit přesné umístění deformity, jako v případě přednoží supinatus nebo naviculocuneiform porušení. Toho lze dosáhnout vyhodnocením referenčních čar nakreslených podle radiografických normativních hodnot a analýzou, kde se protínají., Omezené střední midtarzální fúze na nesprávném kloubu nabízejí neúplnou korekci deformity a vyšší pravděpodobnost recidivy a kompenzační sousední degenerativní onemocnění kloubů.

Revize Zkazil A Undercorrected ploché nohy

Dwyer patní klín osteotomie je účinný postup. S vhodným předoperačním plánováním lze tento postup použít k nápravě čelní roviny zadní nohy spočívající v poloze patní polohy pomocí extraartikulární patní osteotomie., Kromě toho, s cílem dosáhnout 5 až 10 mm boční překlad patní hlíz vzhledem k holenní anatomická půlení, lékaři mohou často kombinovat tento postup s zadní patní slide/posunutí osteotomie (Koutsogiannis postup). V revizi případů, tyto postupy byly užitečné při řešení zkazil pes planovalgus rekonstrukci, stejně jako malaligned trojí artrodéza.,

V souvislosti se undercorrected ploché nohy, laterální patní prodloužení, i když to strukturálně opravuje příčné rovině deformity, může pomoci obnovit funkci STJ komplex prostřednictvím účinků na přilehlých měkkých tkání struktur.18,19 tyto účinky zahrnují využití talonavikulárního kloubu jako fulcrum, utažení plantární fascie a účinné zkrácení šlachy peroneus longus.,

Klinicky, vědci popsali, dlouho-termín úspěch korekce s Evans osteotomie patní a považuje za jeden z nejvíce „silný“ postupy pro symptomatickou plochou nohou.18,19 Mírné diskuse existuje, pokud jde o množství štěpu k použití, protože to může způsobit zvýšené calcaneocuboid společné tlaky a zvýšení boční sloupec přetížení s jak malý jako 2 mm kumulativní zvýšení v velikost štěpu.20,21 tyto změny však musíme klinicky nebo radiograficky pozorovat., Autoři uvádějí významné zlepšení v radiografických parametrů, včetně zlepšení talo-první metatarzu úhel 21°±9.6° 6,3°±7.4°, calcaneocuboid úhel od 28.3°±9.0° 12.3°±6.1°, patní úhel sklonu od 13.8°±5.7° c 21,3°±7.7° a tibiální-patní úhel od 15.3°±8.2° – 2.2°±3.6°.22 Průměrná velikost štěpu byla 12,2±1,3 mm a umožňovala medializaci kalkaneální hlízy 0,8 mm.,22

Dále, autogenní štěp nelze použít proti štěpu má debata jako autogenní štěp sklizeň byla spojena s významnou pooperační morbidity.23 V multicentrické studii 300 nohu a kotník postupy s 126 patní aloštěpy, Mahan a Hillstromová prokázány žádné významné rozdíly ve srovnání se štěpem pro nohu a kotník chirurgie.24 Ve své observační studii 49 pacientů (51 metrů), Grier a kolegů prokázala úspěšné sjednocení sazby o 70 procent ve skupině skupiny ve srovnání s 94 procent nohy v allograft skupiny.,25 měli bychom poznamenat, že Grier a jeho kolegové použili pro aloštěp pomocné plazmatické injekce bohaté na destičky (PRP), protože to mohlo ovlivnit jejich výsledky.

použití fixace s tímto typem osteotomie zůstává předmětem debaty s dorzálním posunem předního procesu, který je běžným důsledkem tohoto postupu. Dunn a kolegy hodnotilo 50 postupů s tím dorzální posun 1.21 mm na six-week follow-up, ale tento snížena na průměr 0.57 mm v průměru 30-week follow-up.,26 dále zůstalo radiografické zlepšení s ohledem na sníženou deklinaci talaru a zvýšený sklon kalkaneální. Žádný pacient nevyžadoval návrat na operační sál ani nezažil žádné pooperační komplikace.

Řešení Pakloubu Opravy

Velký štěp velikostech udělat teoreticky zvýšit začlenění časy a tím zvýšit šanci unie nebo částečné unie. Pro úplnou korekci kostní deformity plochých nohou použijeme větší velikosti štěpu 10 až 15 mm., Cílem je vertikální pata měřeno axiální patní rentgenový snímek, který obsahuje holenní kosti (hindfoot zarovnání pohledu). Revize patní Evans štěpu pakloub je vzácný, ale vyžaduje agresivní léčbu, jakmile má člověk zjištěn pakloub s CT. Léčba patní nonunions zahrnuje kyretáž/vrtání, aspirát kostní dřeně, zvětšení prsou, kosti roubování, odstranění a nahrazení štěpu, využití autogenním štěpem, a použití stabilní interní nebo externí fixací.,

Pozoruhodné perly, tento postup zahrnovat posouzení hindfoot axiální nastavení před provedením tohoto zásahu, a kterým role midtarsal pronace ve snaze zabránit náprava., Další perly patří zamezení povrchové lýtkového nervu a sural nerv komunikaci pobočky; vytváření osteotomie v mírném přední orientaci, aby se zabránilo uprostřed plošky talu; zajišťování působnosti plantární fascie; vytvoření lichoběžníkové strukturální štěp umístění proti pevné kortikální substrátu, aby se zabránilo sedání (dorzální laterální patní kosti); provádění postupného inspekci nohou ve všech rovinách pod skiaskopickým naváděním; a provedení adjuvantní postupy, když je to nutné., Je důležité zkontrolovat zadní valgus, varus/supinaci předních nohou a přítomnost deformity equinus.

Autoři rovněž navrhují kombinaci postup v podobě dvojité osteotomie patní (zadní patní posunutí osteotomie ve spojení s boční sloupec prodloužení) jako prostředek pro nápravu hindfoot valgus a boční překlad patní hlízy s obnovou tibiální patní zarovnání.27,28 nedávná studie Basioni a kolegy hodnotila 14 pacientů (17 stop) s zlepšení v AOFAS skóre 48,4±15.1 na 78,6±6.,7 po jediném bočním řezu dvojitá kalkaneální Osteotomie a adjuvantní prodloužení Achillovy šlachy (TAL) při šestiměsíčním sledování.29

Ve velké ploché nohy deformity případech, máme pocit, že dvojitá osteotomie patní může být nutné opravit hindfoot valgus. Chirurgové by si to měli vyhradit pro případy, kdy jak Evans, tak mediální měkké tkáně nemohou plně opravit ploché nohy.,

Následující hindfoot korekce, když zbytkové supinace přednoží nebo varus je přítomen (v případě revize nebo doplňková operace), jeden může potřebovat provést středový sloupec stabilizační postup.30,31 používáme dvě různé korekce založené na kostní nebo měkké tkáňové etiologii deformity přední nohy. Když kostní deformity je přítomen, lze opravit buď s uzavírací klín na základě plantární nebo otevření klín na bázi hřbetní osteotomie u špice/střed otáčení úhlení, který obvykle odpovídá mediální klínové písmo., Když je přítomna nerovnováha měkkých tkání,lze provést prodloužení šlachy peroneus brevis nebo zkrácení šlachy peroneus longus.

Shrnutí

Chirurgická rekonstrukce ploché nohy vyžaduje pečlivý systematický přístup, včetně vhodné použití rentgenové snímky a korelace s klinickou zkoušku. Revizní chirurgie by se měla zaměřit na anatomickou a funkční obnovu. Nepředstavujeme algoritmy, ale principy, které poskytují akutní referenční body, aby chirurgové vytvořili zvukový plán., Je nezbytné vyvinout důkladné pochopení problému každého jednotlivého pacienta, aby bylo možné problém přesně diagnostikovat. Revizní operace může vyžadovat zrušení toho, co se již stalo, a poté provedení opravných postupů.

Dr. Wynes je personál nohu a kotník chirurg na Oddělení Ortopedie na University of Maryland Medical Center. Je spolupracovníkem Americké vysoké školy chirurgů nohou a kotníku.

Dr., Lamm je Hlava, Nohy a Operaci Kotníku na Mezinárodní Centrum pro Končetiny Prodlužování, a Ředitel Nohy a Kotníku Korekci Deformity pobyt na Rubin Institute for Advanced Ortopedie na Sinai Hospital v Baltimore. Je rotačním ředitelem podiatrické rezidence na Harvard Medical School. Dr. Lamm je členem Americké vysoké školy chirurgů nohou a kotníku. Je také editorem sekce časopisu Journal of Foot and Ankle Surgery a slouží v současné poradní radě Podiatry.

1. Harris RI, Beath T. Hypermobile flat-foot s krátkým tendo Achilles., J kostní kloub Surg. 1948;30A:116-138.

4. Mahan KT, Flanigan KP. Patologické poruchy pes valgus. Mcglamryho komplexní učebnice chirurgie nohou a kotníku, 3. vydání, Lippincott, Williams a Wilkins, Philadelphia, 2001, s. 799-899.

5. Mann RA. Získaná plochá noha u dospělých. Clin Orthop Relat Res. 1983; 181: 46-51.

6. DiGiovanni CW, Langer P. role izolovaného gastrocnemia a kombinovaných achillových kontraktur v ploché noze. Noha Kotník Clin. 2007;12(2):363-79.

7. Johnson KA, Strom DE. Dysfunkce zadní šlachy Tibialis. Clin Orthop Relat Res., 1989;239:196-206.

8. Bluman EM, Myerson paní fáze IV zadní ruptura tibiální šlachy. Noha Kotník Clin. 2007;12(2):341-62.

10. Conti S, Michelson J, Jahss M. klinický význam zobrazování magnetickou rezonancí při předoperačním plánování rekonstrukce ruptur zadní tibiální šlachy. Noha Kotník. 1992;13(4):208-14.

11. Danielsson LG. Talo-calcaneal koalice léčit resekcí. J Pediatr Orthop. 1987;7(5):513-7.

12. Gonzalez P, Kumar SJ. Kalkaneonavikulární koalice léčená resekcí a interpozicí svalu extensor digitorum brevis., J Kostní Kloub Surg Am. 1990;72(1):71-7.

13. Guyton GP, Jeng C, Krieger LE, Mann RA. Flexor digitorum longus transfer a mediální posunutí kalkaneální osteotomie pro dysfunkci zadní tibiální šlachy: střednědobé klinické sledování. Noha Kotník Int. 2001;22(8):627-32.

14. Ryerson fuj. Artrodesing operace na nohou. J Kostní Kloub Surg Am. 1923;5:453–471.

16. Hyer CF, Galli MM, Scott RT, Bussewitz B, Berlet GC. Kotník valgus po artrodéze zadních nohou: radiografické a grafové srovnání mediálních dvojitých a trojitých artrodéz. Jaroslav Šilhavý, 53(1): 55-8.,

17. Lamm BM, Gesheff MG, Salton HL, Dupuis TW, Zeni F. Předoperačním plánování a intraoperační technika pro přesné seřízení z Dwyerova osteotomie patní. Jaroslav Šilhavý, 51(6): 743-8.

18. Phillips GE. Přehled prodloužení OS calcis pro ploché nohy. J kostní kloub Surg. 1983;65B:15-18.

19. Bolt PM, Coy S, Toolan BC. Porovnání boční sloupec prodloužení a mediální translační osteotomie patní kosti pro rekonstrukci dospělé získané ploché nohy. Noha Kotník Int. 2007;28(11):1115-23.

20., Ellis SJ, Williams BR, Garg R, Campbell G, Pavlov H, Deland JT. Výskyt plantární boční bolesti nohou před a po použití zkušebních kovových klínů při prodloužení bočního sloupce. Noha Kotník Int. 2011;32(7):665-73.

21. Oh já, Imhauser C, Choi D, Williams, B., Ellis, S, Deland. J. Citlivost plantární tlak a talonavicular zarovnání na boční sloupec prodloužení v flatfoot rekonstrukci. J Kostní Kloub Surg Am. 2013;95(12):1094-100.

22. Siddiqui NA, Lamm BM. Digitální plánování korekce Deformity nohou a kotníku: Evans osteotomie. J noha kotník Surg. 2014, Epub před tiskem.,

23. Pirris SM, Nottmeier EW, Kimes S, et al. Retrospektivní studie technik roubování kostí iliac crest s rekonstrukcí aloštěpu: pacienti dokonce vědí, který iliakální hřeben byl sklizen? J Neurochirurgická Páteř. 2014; 11:1-6.

24. Mahan KT, Hillstrom HJ. Kostní roubování v chirurgii nohou a kotníku. Přehled 300 případů. J Am Podiatr Med Assoc. 1998;88(3):109-18.

25. Grier KM, Walling AK. Použití tricortical štěp versus alotransplantátu v bočním sloupci prodloužení pro dospělé získal ploché nohy deformity: analýza unie sazby a komplikace. Noha Kotník Int., 2010;31(9):760-9.

26. Dunn SP, Meyer J. posun předního procesu kalkaneu po evansově kalkaneální osteotomii. J Noha Kotník Surg. 2011; 50 (4):402-6.

27. Frankel JP, Turf RM, Kuzmicki LM. Dvojitá kalkaneální osteotomie při léčbě dysfunkce zadní tibiální šlachy. J Noha Kotník Surg. 1995;34(3):254-61.

29. Basioni Y, El-Ganainy AR, El-Hawary a. Dvojitá kalkaneální Osteotomie a perkutánní tenoplastika pro adekvátní obnovu oblouku u dospělé flexibilní ploché nohy. Int Orthop. 2011;35(1):47-51.

30., Ling JS, Ross KA, Hannon CP, Egan C, Smyth NA, Hogan MV, Kennedy JG. Plantární closing wedge osteotomie mediální klínové pro zbytkové supinace přednoží v flatfoot rekonstrukci. Noha Kotník Int. 2013;34(9):1221-6.

pro další čtení viz „aktuální koncepty v chirurgii pro dospělé získané ploché nohy“ v říjnu 2012 vydání Podiatrie dnes.