optometristy a jejich štáby měří krevní tlak v kanceláři častěji než kdy předtím. To je částečně důsledkem stále rostoucího počtu pacientů s hypertenzí.

American Heart Association, American College of Cardiology, a devět dalších zdravotnických skupin, nedávno zveřejnila nový pokyn, že by se zvýšil počet dospělých s hypertenzí z 32 procent na 46 procent v USA,1

kromě toho, Centra pro Medicare & Medicaid Služby (CMS), má vyztužené vykazování určitých zkoušku informace, včetně hodnot krevního tlaku. K tomu, CMS původně poskytl pobídky pro ty, kdo se hlásil a teď potrestat ty, kteří ne. Jako ODs pravidelně měřit krevní tlak v kanceláři, čelí výzvám, jak spravovat pacientů s abnormálně vysoké hodnoty krevního tlaku.

krevní tlak pohotovost
ODs se může divit, co krevní tlak čtení vyžaduje pohotovost postoupení.,

odpověď může být, když čtení pacienta dosáhne úrovně “ silně zvýšeného krevního tlaku.“

Související: Proč ODs by měla sledovat hypertenze u pacientů,

Protože osmá zpráva Společného Národního Výboru (JNC) v roce 2014 nemění definice hypertenzní krize, oblasti zdravotní péče stále odkazuje na starý definici uvedenou v sedmé JNC zpráva.2

tato zpráva považuje čtení krevního tlaku, které je větší než 180 mm Hg (systolický) nebo 120 mm Hg (diastolický), za silně zvýšené., Pacienti se závažně zvýšeným krevním tlakem jsou považováni za ohrožené hypertenzní krizí.

odhaduje se, že 1 až 2 procenta pacientů s hypertenzí trpí hypertenzní krizí v jednom okamžiku svého života.3

pohotovost vs. naléhavost
existují dvě fáze hypertenzní krize: nouzová a naléhavá.

hypertenzní pohotovost je skutečná život ohrožující nouzová situace s blížícím se poškozením cílových orgánů (TOD) v srdci, mozku, ledvinách a velkých cévách., U těchto pacientů jsou podezřelé závažné stavy, jako je ischemické srdeční selhání, akutní selhání ledvin a prasknutí aorty. Nouzové přijetí na jednotku intenzivní péče je povinné pro okamžité snížení krevního tlaku přibližně o 20 až 25 procent,4 v závislosti na podezřelých podmínkách.

zatímco hypertenzní pohotovost je považována za skutečný život ohrožující stav, její výskyt v optometrických kancelářích je relativně neobvyklý. Vzhledem k jejich projeveným systémovým příznakům a příznakům mají pacienti tendenci hledat péči na pohotovosti.,

na druhé straně mohou být pacienti s hypertenzní naléhavostí zcela asymptomatičtí a častěji navštěvují optometrickou kancelář. Dilema spočívá v tom, jak posoudit riziko okamžitých Tod.

hypertenzní naléhavost postrádá definitivní konsenzus ve svém spektru. Zatímco někteří pacienti mohou mít relativně nižší riziko, určitý stupeň hypertenzní naléhavosti může představovat okamžitou hrozbu. Proto je důležité mít jasné standardy, kdy poslat hypertenzní pacienty na pohotovost.,

Triaging pacienti
je lákavé vytvořit zjednodušený číselný limit pro triaging hypertenzi. Například, jak asi na mysli pacientů se systolickým tlakem >180 mm Hg nebo diastolický tlak >120 mm Hg?

„počet přístup“ má potenciální chybu: může to skončit s odkazem pacienti, kteří nemají opravdu potřebují péči u ER a, by získat lepší péči lékařů primární péče (PCPs). Po ER návštěvách je míra sledování v kancelářích PCP často špatná.,5,6 Optometristů by měla být také cítící skutečnost, že hypertenze je chronické onemocnění, a dlouho-termín úspěch pro pacienty je postaven kontinuální sledování s PCPs.

lepším přístupem je posouzení rizika na základě klinických příznaků a přizpůsobení doporučení.

následující tři kroky zajistit řádné hodnocení rizika pacientů, kteří jsou v nebezpečí hypertenzní krize ve vašem optometrické kanceláře:
• Symptomatologie zkontrolovat
• vyšetření očního Pozadí
• Přezkoumání zdravotní historii a chronicity hypertenze

Krok 1., Kontrola symptomatologie
nejprve je třeba věnovat pozornost systémovým příznakům a příznakům pacienta.

Zampaglion a jeho kolegové formulovali seznam příznaků a příznaků, které 449 pacientů s hypertenzní krizí předložilo ER.7 z nich, téměř jedna čtvrtina pacientů měla hypertenzní pohotovost.

studie zdůrazňuje jasné rozdíly mezi prezentujícími se příznaky obou stavů., U pacientů s hypertenzní nouzové byly více pravděpodobné, že prezentovat se bolest na hrudi, a potíže s dýcháním (dušnost); pacienti s hypertenzí a naléhavosti více často přítomny bolesti hlavy a krvácení z nosu (epistaxe).

jak by optometristé měli tyto informace využít?

nejlepší radou je odkázat všechny symptomatické pacienty. I když je užitečné si uvědomit rozdíl v charakteristických příznacích mezi nouzovou a naléhavou situací, není praktické ani možné rozlišit obě podmínky v optometrické kanceláři., Proto by všichni symptomatičtí hypertenzní pacienti se závažně zvýšeným krevním tlakem měli být považováni za potenciální hypertenzní mimořádné události a odkazovat se na ER.

mezitím tento výsledek studie naznačuje otázky, které by se optometristé měli zeptat, když čelí pacientům se silně zvýšeným krevním tlakem.

máte potíže s dýcháním? Co takhle bolest na hrudi, závratě, brnění, pocit slabosti, nepravidelný srdeční tep nebo bolest hlavy?

než je pacient považován za „asymptomatický“, musí se tyto rozhovory uskutečnit ve vyšetřovně OD.

Krok 2., Fundus vyšetření

U asymptomatických pacientů se závažně zvýšeného krevního tlaku, vyšetření očního pozadí je nutné posoudit okamžité a dlouhodobé riziko TODs.

hypertenzní retinopatie se často nejprve projevuje jako „útlum“ arteriol. Jedná se o autoregulační odpověď, při které se lumen arteriolu zmenšuje, aby se udržel stejný perfuzní tlak na tkáň.

jak se hypertenzní stav stává chronickým, stěna krevních cév se poškodí procesem zvaným hyalinizace a stává se sklerotickou., Jak skleróza postupuje, klinicky se projevuje jako měděná kabeláž (Obrázek 1) nebo stříbrná kabeláž.

Společenství studií, jako je Ateroskleróza Risk in Communities Study (ARIC),8 naznačují, že u pacientů s odchlípení aterosklerózy mají spojitost s dlouhodobou kardiovaskulární a cerebrovaskulární nehod, ale jeho důsledky se nezdá být bezprostřední.9-11

protože hypertenze v sítnici se projevuje na další úrovni retinopatie,její důsledky se mění.

při mírné retinopatii se v sítnici objevují krvácení a měkké i tvrdé exsudáty., V této fázi je narušena hematoencefalická bariéra (BRB), uniká krev a vyvolává lokální ischemii.

optometristé by si měli být vědomi funkčních a anatomických podobností BRB a dvou dalších systémů krevní bariéry: glomerulární filtrační bariéra v ledvinách a hematoencefalická bariéra v mozku.

všechny tři krevní bariéry sdílejí stejnou funkci prostřednictvím těsného spojení mezi endoteliálními buňkami cév. Není divu, že kompromis v BRB koreluje s porušením dalších dvou bariér.,

studie ARIC zkoumala funkci glomerulární filtrace v různých stupních retinopatií. Pacienti s poruchou BRB byly více pravděpodobné, že ohrožena glomerulární filtrační funkce současně (poměr šancí: retinální krvácení=2.6, měkké exudáty=2.7) při srovnání s ne retinopatie.12 mezitím mírná hypertenzní retinopatie neměla v této studii žádné takové důsledky.

kromě toho se alarmující skutečnost ze studie ARIC týkala rizika mrtvice., Pacienti s oslabeným BRB měli v počátečním tříletém sledování významně vyšší riziko cévní mozkové příhody ve srovnání s pacienty, kteří neměli na začátku žádnou retinopatii.13 tato silná korelace mezi mírnou retinopatií a mrtvicí byla dále potvrzena ve 13leté následné studii.14

nálezy ARIC přivedly optometristy do nepříjemné polohy. Co když váš asymptomatický pacient má vážně zvýšený krevní tlak a souběžnou mírnou retinopatii?

v tomto případě neexistuje shoda o tom, jak rychle se takový pacient převede na hypertenzní pohotovost., Pokud pacientova PCP není k dispozici pro konzultaci s léčbou do 24 až 48 hodin, měl by být pacient předán ER.

jakmile hypertenze dosáhne výrazně zvýšené hladiny, může krevní céva podstoupit konečný patologický proces nazývaný fibrinoidní nekróza. Fibrinoidní nekróza vylučuje lumen cévy a vyvolává těžkou ischemii. To by se projevilo v sítnici jako choroidopatie, edém optického disku, exsudáty makulární hvězdy a fokální intraretinální Peri-arteriolární transudáty (FIPTs).

FIPTs jsou jedinečné pro tuto závažnou fázi retinopatie., Fipty jsou známkou úniku z dilatovaných pre-kapilárních arteriol sítnice.15 pokud je AUTOREGULACE stále účinná při silně zvýšeném krevním tlaku, měly by se arterioly sítnice i nadále zužovat, aby poskytovaly stejný perfuzní tlak do tkáně. FIPTs představují rozpad AUTOREGULACE zvaný „autoregulační průlom“, ve kterém perfúze již není kontrolována a systém dosáhne stavu „hyperperfúze“.

když sítnice dosáhne průlomu AUTOREGULACE, mozek pravděpodobně dosáhne stejného alarmujícího stavu., Zdá se, že otok optického disku, pozorovaný při těžké retinopatii, představuje průlom AUTOREGULACE v mozku.16 tento stav hyperperfúze v mozku je považován za hypertenzní nouzovou situaci. Bez řádné léčby je míra přežití extrémně nízká: 1 procento za pět let.17 řádné antihypertenzní řízení však může zlepšit míru přežití na 91 procent za pět let.17 přijetí do ER je povinné pro těžkou hypertenzní retinopatii.

Krok 3. Přehled historie

anamnéza pacienta poskytuje vhled do rizika okamžitého Tod.,

Odborníci se domnívají, že asymptomatických pacientů s výrazně zvýšeným krevním tlakem by měly být rozděleny do dvou kategorií, hypertenzní naléhavosti a „těžkou nekontrolovanou hypertenzí,“ na základě rizikové faktory pro progresivní TODs.4,18 tyto rizikové faktory zahrnují již existující poškození životně důležitých orgánů (Tabulka 2).

kromě lékařské diagnózy také chronicita hypertenze určuje riziko Tod.
AUTOREGULACE poskytuje ochranu životně důležitých orgánů udržováním stejného perfuzního tlaku., Když čelí pacientům se silně zvýšeným krevním tlakem, může se klinik intuitivně obávat, že krevní tlak překročil limit chráněný autoregulací. Pozoruhodnou pravdou AUTOREGULACE je její neuvěřitelná schopnost přizpůsobit se chronicky zvýšenému krevnímu tlaku a nepřetržitě poskytovat ochranu posunem na „pravé“ (obrázek 3).

k tomuto pravému posunu dochází po mnoho let hypertenze a chronicky zvýšenými pacienty může být tento posun dočasně chráněn.,

naopak pacienti, kteří během krátké doby získali výrazně zvýšený krevní tlak, se mohou projevit při mnohem nižším krevním tlaku než u chronicky zvýšených pacientů. Například, některé rekreační drogy (amfetamin a kokain) je známo, že způsobují hypertenzní krize akutní zvýšení krevního tlaku.19

u asymptomatických pacientů by měla být anamnéza důkladně přezkoumána. Pacienti s významnými riziky by měli být považováni za skutečnou hypertenzní naléhavost a mělo by být zváženo postoupení ER.,

Low-rizikových pacientů se zvýšeným krevním tlakem,
přes předchozí tři kroky by měly odfiltrovat pacienty, kteří by měli být hodnoceny emergently v ER nebo naléhavě PCPs, a zbývající low-rizikových pacientů by měl být považován za „těžkou nekontrolovanou hypertenzí.“Ty jsou asymptomatických pacientů s výrazně zvýšeným krevním tlakem, jejichž sítnice show, minimální retinopatie, jejichž zdravotní záznamy se objeví všední, a kteří mají dlouhou historii hypertenze.

ODs se může ptát, zda by tito pacienti měli být odkázáni i na ERÚ.,

Protože ER setkání významné procento hypertenzní krize u pacientů, American College of Emergency Lékařů (ACEP) řešit tento konkrétní téma, ve své klinické politiky v 2013.20 Zatímco odborníci uznal, že nebyl k dispozici dostatek údajů na podporu definitivní důkazy řízení na základě obecné zásady, se shodly, že rutinní práci-ups a snížení krevního tlaku v ER není nutná u pacientů se zvýšeným krevním tlakem.

může být matoucí, že agresivní snížení krevního tlaku není pro mnoho pacientů prospěšné., Odpověď spočívá v autoregulačním posunu, který zažívají dlouhodobě hypertenzní pacienti (Obrázek 2). Náhlý pokles krevního tlaku u dlouhodobě hypertenzního pacienta může mít za následek nedostatečné perfuzní tlaky a vyvolat poškození orgánů.21 cévní systém pacienta je závislý na určité úrovni hypertenze. Je ideální pro dosažení snížení krevního tlaku v průběhu času u těchto pacientů.

od roku 2013 poskytují dvě další retrospektivní kohortní studie vhled do účinnosti odkazování pacientů na ER.,

Ve studii Levy a jeho kolegové (n=1,016), tam byl žádný rozdíl v pacientově míra návratnosti na POHOTOVOST, bez ohledu na to, zda obdržel léčbu v jeho počáteční ER návštěvu.22 ještě důležitější je, že v jednom měsíci nebyl žádný rozdíl v úmrtnosti.

Patel a kolegové potvrdit ACEP konsensus v jejich retrospektivní studie v 2016.23 V jejich kohortě 59,836 pacientů s hypertenzní urgence, 387 pacientů podstoupilo investigativní studie v ER, jako je echokardiogram a CT. Pouze 2.,1 procento testovaných pacientů prokázalo důkazy o Tod, což vyvolalo otázky týkající se platnosti rutinního testování v ER.

pacienti s nízkým rizikem těžké nekontrolované hypertenze mohou být obecně sledováni PCP v nevyskytující se bázi během týdne.4 tito pacienti často přísně nedodržují režim antihypertenzních léků. Dodržování by mělo být silně podporováno před odesláním domů.

Závěr
Odesílání hypertenzní pacienta na POHOTOVOST by neměla být založena na pouhé numerické přístupu, ale spíše na promyšlené hodnocení rizika pacienta z TODs., Tím, že věnovat pozornost na příznaky, historie, a fundus, optometristů systematicky vést své pacienty, aby se řádné lékařské péče, aby zajistily dlouhodobý úspěch

1. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey Jr DE, Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, DePalma SM, Gidding S, Jamerson KA, Jones DW, MacLaughlin EJ, Muntner P, Ovbiagele B, Smith SC Jr, Spencer CC, Stafford RS, Tolar SJ, Thomas RJ, Williams KA Sr, Williamson JD, j. t. Wright Jr., 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/AČPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA obecné zásady pro Prevenci, Detekci, Hodnocení a Řízení Vysokého Krevního Tlaku u Dospělých: Shrnutí: Zpráva, American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertenze. 2018 června; 71(6): 1269-1324.
2. Národní institut srdce, plic a krve. Sedmá zpráva smíšeného Národního výboru pro prevenci, detekci, hodnocení a léčbu vysokého krevního tlaku. Srpna 2004.; NIH publikace č. 04-5230. K dispozici na adrese: https://www.nhlbi.nih.gov/files/docs/guidelines/jnc7full.pdf., Přístup 9/12/18.
3. Marik PE, Varon J. hypertenzní krize: výzvy a řízení. Hruď. 2007 června;131 (6): 1949-62.
4. Shayne PH, Pitts SR. vážně zvýšený krevní tlak na pohotovostním oddělení. Ann Emerg Med. 2003 dubna; 41(4): 513-29.
5. Baumann BM, Cienki JJ, Cline DM, Navádět D, lehrmann ze JF, Tanabe P. Hodnocení, řízení a postoupení starších pohotovost pacienti se zvýšeným krevním tlakem. Krevní Tlak Monit. 2009 Prosinec;14(6): 251-6.
6. Collins K, Gough S, Clancy m. Screening hypertenze na pohotovostním oddělení. Emerg Med J. 2008 Dubna; 25(4): 196-9.,
7. Zampaglione B, Pascale C, Marchisio M, Cavallo-Perin P.hypertenzní urgence a výskyt mimořádných událostí a klinická prezentace. Hypertenze. 1996; 27(1): 144-147.
8. Wong TY, Klein R, Couper DJ, Cooper LS, Shahar E, Hubbard LD, Wofford MR, Sharrett AR. Retinální mikrovaskulární abnormality a incidentní mrtvice: riziko aterosklerózy ve studii komunit. Lanceta. 2001 6.Října;358(9288):1134-40.
9. Tikellis G, Arnett DK, Skelton TN, Taylor HW, Klein, R, Couper DJ, Richey Sharrett, Yin Wong, T. Retinální arteriolární zúžení a hypertrofie levé komory v Afrických Američanů., riziko aterosklerózy ve studii komunit (ARIC). Am J Hypertens. 2008 Mar;21(3): 352-9.
10. Wong TY, Klein R, Sharrett AR, Duncan BB, Couper DJ, Tielsch JM, Klein BE, Hubbard LD. Retinální arteriolární zúžení a riziko ischemické choroby srdeční u mužů a žen. Riziko aterosklerózy v komunitách studie. Jamo. 2002 Mar 6; 287(9): 1153-9.
11. Duncan BB, Wong TY, Tyroller HA, Davis CE, Fuchs FD. Hypertenzní retinopatie a incidentní koronární srdeční onemocnění u vysoce rizikových mužů. Br J Oftalmol. 2002 září; 86(9): 1002-6.
12., Wong TY, Coresh J, Klein R, Muntner P, Couper DJ, Sharrett AR, Klein BE, Heiss G, Hubbard LD, Duncan BB. Retinální mikrovaskulární abnormality a renální dysfunkce: riziko aterosklerózy ve studii komunit. J Am Soc Nephrol. 2004 Září; 15(9): 2469-76.
13. Wong TY, Mitchell P. oko při hypertenzi. Lanceta. 2007 Únor 3; 369 (9559):425-35.
14. Ong YT, Wong TY, Klein R, Klein BE, Mitchell P, Sharrett AR, Couper DJ, Ikram MK. Hypertenzní retinopatie a riziko mrtvice. Hypertenze. 2013 říjen; 62(4): 706-11.
15. Hayreh SS, Servais GE, Virdi PS. Fundusové léze při maligní hypertenzi. IV., Fokální intraretinální periarteriolární transudáty. Oftalmologie. 1986 Leden; 93(1): 60-73.
16. Immink RV, van den Born BJ, van Montfrans GA, Koopmans RP, Karemaker JM, van Lieshout JJ. Zhoršená cerebrální AUTOREGULACE u pacientů s maligní hypertenzí. Oběh 2004 Říjen 12;110(15):2241-45.
17. Lane DA, Lip GY, Beevers DG. Zlepšení přežití pacientů s maligní hypertenzí starších 40 let. Am J Hypertens. 2009 listopad; 22(11): 1199-204.
18. Kessler CS a Jourdeh y. hodnocení a léčba těžké asymptomatické hypertenze. Jsem Fam Lékař. 2010 Únor 15; 81(4): 470-6.
19., Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Německo G, Grassi G, Heagerty JSEM, Kjeldsen SE Laurent S, Narkiewicz K, Ruilope L, Rynkiewicz, RE Schmieder, Boudier HA, Zanchetti A; ESH-ESC Task Force na Řízení Arteriální Hypertenze. 2007 praktické pokyny ESH-ESC pro léčbu arteriální hypertenze: pracovní skupina ESH-ESC pro léčbu arteriální hypertenze. J Hypertens. 2007 Září;25(9): 1751-62.
20. Wolf SJ, Lo B, Shih RD, Smith MD, Fesmire FM; American College of Emergency Physicians Clinical Policies Committee., Klinická politika: kritické otázky při hodnocení a řízení dospělých pacientů na pohotovostním oddělení s asymptomatickým zvýšeným krevním tlakem. Ann Emerg Med. 2013 července; 62(1): 59-68.
21. Decker WW, Godwin SA, Hess EP, Lenamond CC, Jagoda AS; American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee (Writing Committee) o asymptomatické hypertenzi v ED. Klinická politika: kritické otázky při hodnocení a léčbě dospělých pacientů s asymptomatickou hypertenzí na pohotovostním oddělení. Ann Emerg Med. 2006 Mar; 47(3): 237-49.
22., Levy PD, Mahn JJ, Miller J, Shelby A, Brody A, Davidson R, Burla MJ, Marinica a, Carroll J, Purakal J, Flack JM, Welch RD. Léčba krevního tlaku a výsledky u pacientů s hypertenzí bez akutního poškození cílových orgánů: retrospektivní kohorta. Jsem J Emerg Med. 2015 Září; 33(9): 1219-24.
23. Patel KK, Young L, Howell EH, Hu B, Rutecki G, Thomas G, Rothberg MB. Charakteristika a výsledky pacientů s hypertenzní naléhavostí v kancelářském prostředí. JAMA stážista Med. 2016 1. července;176(7): 981-8.