historie: „a zillion racing thoughts“
MS. R, Věk 44, je odkázán lékařem primární péče. Stěžuje si na napětí, podrážděnost, slabost a únavu. Neustále se obává, že její děti onemocní, katastrofa postihne jejího manžela, nebo udělá něco špatného. Říká, že se někdy cítí, jako by si myslela „milion závodních myšlenek.“
jakmile fun-milující, odchozí, a energický, paní., R říká, že se začala cítit neobvykle úzkostně 3 před lety. Psychiatr diagnostikoval bipolární poruchu typu II na základě jejích závodních myšlenek, podrážděnost, nízká energie, a historie výkyvů nálad. Během 2 let se psychiatr pokusil kombinovat kyselinu valproovou s bupropionem, citalopramem nebo venlafaxinem s prodlouženým uvolňováním a poté vyzkoušel monoterapii lithiem. Nic nefungovalo.
Frustrovaný, Paní R opustil psychiatra a konzultovat její primární péče lékaře, který předepsal gabapentin, 200 mg ráno a 300 mg na noc; fluoxetin, 50 mg/d; a kvetiapinu, 12.5 mg/d. Paní, R nevšiml žádné zlepšení a zastavil léky po 6 týdnech. Lékař ji vyzval, aby navštívila jiného psychiatra, a ona nám představila 2 týdny po zastavení léků.
MS. R se také v posledních 4 měsících cítila depresivní a podrážděná a má potíže s usínáním a spánkem v noci. Spí 4 až 5 hodin v noci, neustále se cítí unavená, nemůže se soustředit a přejídá se, aby se pokusila zmírnit její stres. Získala 6 liber přes 2 na 3 měsíce a váží 160 lb; její index tělesné hmotnosti 26 naznačuje, že má nadváhu.,
říká, že její obavy ji přemohou a způsobují palpitace srdce a svalové napětí v krku a ramenou. Přiznává, že se cítí „bezcenná“, ale popírá sebevražedné myšlenky.
Paní R popisuje její manžel a jejich dvě dospívající dcery jako „velmi podporuje,“ ale připouští, že její únava a podrážděnost mají napjaté vztahy, říká, že zaskočí na ně pro drobné věci, jako je chození na večeře 1 minutu pozdě. Chybí jí její práce, kterou nedávno opustila kvůli její klesající schopnosti fungovat.
při příjmu, MS., R říká, že nebude pokračovat v předchozích lécích, ale bude zvažovat alternativy. Odmítá psychoterapii kvůli časovým omezením a problémům s dopravou, ale je ochotna se vrátit každé 2 týdny na kontrolu léků. Říká, že dodržovala každý předpis po dobu 3 let bez hlavních vedlejších účinků. Nikdy neužívala antidepresivum nebo anxiolytikum bez stabilizátoru nálady.
MS. R hlásí žádné zdravotní problémy, minulé užívání návykových látek, současné nebo minulé psychotické příznaky nebo psychiatrické hospitalizace., Její rodinná historie ukazuje depresi u jednoho příbuzného prvního stupně a úzkost u ostatních. Její Hamiltonova úzkostná stupnice (HAM-a) skóre 20 naznačuje mírnou úzkost. Laboratorní testy objednané lékařem primární péče jsou normální.
anketa
připomínky autorů
Závodní myšlenky, nálada, podrážděnost, snížená spánku a problémy s koncentrací mohou ukazovat na GAD, mánie spojené s bipolární poruchou typu I, nebo hypománie naznačuje, bipolární poruchy typu I nebo II (Tabulka 1).1
máme podezření na GAD, protože:
- MS., R myšlenky „race“ pouze tehdy, když má strach,
- její podrážděnost a koncentrace, problémy se zdají být více trvalé než epizodické
- má potíže se pádu a zůstat spící, ale její potřeba spánku se nesnížila
- ona si stěžuje na neustálé únavy, vzhledem k tomu, že abnormálně vysoké energie charakterizuje bipolární porucha je manickou nebo hypomanickou fázi.
má MS. R depresi? Určení, zda jsou depresivní příznaky pacienta sekundární k GAD nebo vyžadují samostatnou diagnózu, může být obtížné (Tabulka 1). S Paní., R povolení, mluvili jsme s její rodinou, protože vedlejší informace často pomáhá objasnit diagnózu. Její manžel a dcery však nenabídly žádné významné nové poznatky.,>
Treatment: Targeting the anxiety
To address Ms., Příznaky úzkosti R, začneme buspiron, 5 mg tid a titrovat na 15 mg bid po dobu 2 týdnů. Vybíráme buspiron-který je schválen FDA k léčbě GAD-protože je nepravděpodobné, že způsobí změnu nálady, pokud bipolární porucha způsobuje depresi paní R. Diskutujeme s ní o indikacích, výhodách a potenciálních vedlejších účincích léku (jako je vertigo, bolest hlavy, závratě a nevolnost).
při prvním 2týdenním sledování MS. R nezaznamenává žádné vedlejší účinky, ale jen malé zlepšení. Po dalších 2 týdnech, říká, že cítí méně úzkosti, podrážděnost, bolest, a méně závodních myšlenek., Hlásí menší potíže s usínáním, i když stále spí jen asi 6 hodin v noci. Její šunka-skóre klesne na 12, což naznačuje mírnou úzkost.
MS. R však říká, že se stále cítí depresivní, unavená, rozptýlená, nemotivovaná a bezcenná. Její Hamilton ratingová stupnice pro depresi (HAM-D) skóre 16 naznačuje mírnou depresi.