i když literatura vykazuje příznivé výsledky pro uvolnění plantární fascie, u pacientů se mohou vyskytnout komplikace, jako jsou biomechanické nestability a přetrvávající pooperační bolesti. Proto tento autor recenze literatury o chirurgické možnosti pro uvolnění plantární fascie, popisuje klíčové techniky pro zamezení komplikací a poskytuje průvodce pro odstraňování komplikací, pokud se vyskytnou.
bolest paty je jednou z nejčastějších poruch, které léčí chirurgové nohou a kotníku., Vyšetřovatelé uvedli, že ze všech stížností na dospělé nohy je 15 procent důsledkem bolesti paty.1 je důležité, aby lékař věděl, jak správně diagnostikovat a léčit tento běžný problém.
ačkoli existuje mnoho etiologií bolesti plantární paty, nejčastější jsou plantární fasciitida nebo syndrom plantární paty.2 naštěstí je konzervativní léčba úspěšná u zhruba 90 procent pacientů, kteří hledají léčbu touto diagnózou.3,4 tyto studie ukázaly, že jeden by se měl pokusit šest měsíců kvalitní konzervativní léčby před zvážením operace.,
výzkum ukázal, že chirurgická léčba plantární fasciitidy je velmi účinná s dobrými výsledky běžně uváděnými v celé literatuře.5-14 komplikace se však mohou objevit jako u jakéhokoli chirurgického zákroku, takže chirurg nohou a kotníku musí vědět, jak identifikovat komplikace, když se objeví, a zavést rychlý a účinný léčebný plán.
nejlepší způsob, jak řešit komplikace, je vyhnout se jim., Chirurgové se mohou vyhnout mnoha komplikacím prostřednictvím správného výběru pacienta, přesné diagnózy, vhodného výběru postupu, dobré chirurgické techniky a implementace vhodného pooperačního režimu.
znovu opakuji, vzhledem k vysoké úspěšnosti konzervativní terapie u plantární bolest paty, jeden by měl výfukových non-operativní opatření před chirurgickou intervencí. Někdy pacienti chtějí rychle vyřešit svůj problém a chtějí rychle pokračovat v operaci., Je povinností lékaře zajistit, aby došlo k vhodné konzervativní terapii a nedovolit pacientům kontrolovat svůj vlastní léčebný protokol.
někteří pacienti musí být také ochotni provést určité změny životního stylu, aby zajistili dobré výsledky. To může být pro mnoho pacientů velmi obtížné a mohou operaci považovat za snadnější možnost. Tyto změny mohou zahrnovat úpravy obuvi, snížení hmotnosti, snížené aktivity a změny zaměstnanosti., Je třeba o tom důkladně diskutovat s pacienty a zdůraznit, že i když podstoupí operaci, pokud se některé z těchto změn nestane, může dojít k přetrvávající bolesti.
přestože plantární fasciitida nebo syndrom patní ostruhy jsou nejčastějším důvodem bolesti plantární paty, lékař musí mít stále dobrou pracovní diferenciální diagnózu, zejména v vzpurných případech.2 další možné zdroje plantární bolesti paty zahrnují, ale nejsou omezeny na neuritidu nebo nervové zachycení, stresové zlomeniny a kostní nádory., Dalšími zdroji bolesti paty jsou metabolické entity, jako je systémový lupus erythematosus (SLE), revmatoidní artritida, Reiterův syndrom, dna, psoriatická artritida, ankylozující spondylitida a zánětlivé onemocnění střev.
pokud pacient nereaguje na konzervativní terapii, nezapomeňte zvážit možnost těchto dalších etiologií před chirurgickým zákrokem nebo by operace mohla být odsouzena k selhání.
kolik fascie by měl chirurg uvolnit?
při provádění chirurgických zákroků při bolesti plantární paty má chirurg nohou a kotníku několik možností., Plantární fasciotomie je nejčastějším chirurgickým zákrokem pro plantární fasciitidu, ale existují různé techniky, které lze použít.7,9,12,13,15-17 tyto techniky zahrnují především otevřené, endoskopické, minimální řez a v kroku plantární fasciotomie. Všechny tyto postupy mohou u spokojených pacientů přinést dobré pooperační výsledky.8,11
bez Ohledu na to, který postup chirurg preferuje, vyřezávám správné množství plantární fascie je jedním z klíčů k úspěšnému výsledku a vyhnout se případným komplikacím.,
Barrett a Day původně obhajovali úplnou resekci plantární fascie.15,18 o dva roky později však doporučili uvolnit pouze střední dvě třetiny plantární fascie.17 s pokračujícími zkušenostmi a hodnocením pooperačních komplikací jejich konečné doporučení uvolňuje pouze střední třetinu plantární fascie.9 důvodem změny množství plantární fascie, která má být řezána, je snížení běžné komplikace destabilizace bočního sloupce., Když jsou boční vlákna plantární fascie neporušená, blokovací mechanismus pro kalkaneokuboidní kloub nebude narušen.
Cheung a kolegů doporučuji částečné uvolnění z méně než 40 procent fascie minimalizovat vliv oblouku nestability a udržovat normální noha biomechanika.19 Brugh a spolupracovníci zjistili, že příznaky postranních sloupců jsou pravděpodobnější, když uvolní více než 50 procent plantární fascie.,20
kromě uvolnění správného množství plantární fascie je umístění řezu další důležitou složkou úspěchu chirurgického zákroku. Z tohoto důvodu je mediální plantární fasciotomie v kroku mým zvoleným postupem pro plantární fasciitidu. Tato technika je snadné provést, má několik komplikací, má rychlé zotavení a pooperační hojení, průběh, a výsledky jsou předvídatelné, s vysokou spokojenost pacienta hodnotit.,7,8
i když otevřené řízení byl populární a stále se s mnoha lékaři, může to vést k větší, bolestivé jizvy, vyžaduje výrazně více disekce a může vést k dalším komplikacím, jako jsou nervová zauzlení.12,21-23
endoskopická plantární fasciotomie je také velmi častým postupem u chirurgů nohou a kotníku a má také vysokou míru úspěchu.9,15,16,18 portály se však mohou stát bolestivými a je možné zachytit nervy.24
in-step plantární fasciotomie není bez hlášených komplikací, jako je zjizvení.,7,8 naštěstí se mi podařilo vyhnout bolestivé zjizvení s přesným umístěním řezu. Řez je malý příčný řez o délce přibližně 2 cm, v proximálním mediálním oblouku jen distální (asi 1,5 až 2 cm) k podložce z kalkaneálního tuku. Tento řez je ideální, protože je v souladu s uvolněnými liniemi napětí kůže a je na povrchu bez hmotnosti, což minimalizuje zjizvení. Může však být lákavé, aby chirurg udělal řez příliš distální, kde je plantární fascia výraznější., V této oblasti je velmi málo podkožní tkáně a zjizvení může být na tomto místě problematické.
po provedení řezu kůže je obvykle nutná minimální disekce, než je plantární fascia připravena k uvolnění. Jakmile vyříznete plantární fascii, mělo by být viditelné svalové břicho.
upřednostňuji uvolnění mezi třetinou až polovinou mediální plantární fascie. Udržuji číslice dorsiflexed a uvolňuji plantární fascii, dokud napětí nevyřeší. Člověk se může setkat se svalovou přepážkou v bočním aspektu řezu., Nechci to incise nebo snížit některý z vláken plantární fascie Boční k tomuto orientačnímu bodu.
je však důležité zajistit, aby se uvolnila všechna mediální vlákna plantární fascie. Vzhledem k tomu, že řez je malý, ručně zkoumám pod kůží podél břišního svalu abductor hallucis. Pokud narazím na nějaká napnutá vlákna, vyříznu je nůžkou Metzenbaum.
Relevantní Poznatky O Optimální pooperační Péče
Naštěstí, pacienti podstupující plantární fasciotomii, bez ohledu na to, chirurgické techniky, mají obvykle poměrně rychlé hojení a rekonvalescenci., Mým typickým pooperačním průběhem po in-step plantární fasciotomii je okamžitá váha v chirurgické botě s omezenými aktivitami. Chůze místech plantární fascie pod napětí a umožňuje stránky plantární fasciotomii zůstat otevřené, aby se zabránilo re-dodržování a fibróza webu.
Zimmerman a kolegové provedli retrospektivní studii porovnávající tři typy pooperační management pro endoskopické plantární fasciotomii.25 jedna skupina okamžitě nesla váhu. Druhá skupina nosila podkolenní chodící obsazení s tvarovaným středním podélným obloukem po dobu dvou týdnů., Třetí skupina zůstala dva týdny bez váhy s berlemi. Jejich výsledky ukázaly, že pacienti, kteří nosili pod kolenem chodící sádru na dva týdny zapotřebí méně času získat 80 procent úlevu od bolesti, potřebovali méně času na návrat do plné aktivity a měli méně komplikací než ti pacienti, kteří nesli hmotnosti okamžitě. Byli také spokojenější se svými pooperačními výsledky než pacienti, kteří byli dva týdny bez hmotnosti.,
Jak Řešit Post-Op Biomechanické Nestability
I když máte provozován na ideální chirurgické kandidáta a zaměstnává nejlepší chirurgické techniky, může dojít k komplikace. Lékař musí identifikovat komplikaci, takže léčba může nastat rychle a efektivně. Jako u každého chirurgického zákroku, komplikace mohou nastat s plantární fasciotomii ale naštěstí je jich málo a většina komplikace jsou obvykle dočasné.,
nejčastější komplikace s plantární fasciotomií vyplývají z nestability s nejvýraznější bolestí postranního sloupce a nestabilitou.5,9,15,16,18,26 když pacienti podstoupí plantární fasciotomii, ztratí určitý stupeň podpory nohy. Existuje mnoho struktur (včetně svalů a vazů) zapojených s touto podporou kromě plantární fascie. Tato ztráta podpory je obvykle dočasná, zatímco ostatní struktury se přizpůsobují a přizpůsobují se této ztrátě., Během této doby, pacienti mohou zažít boční sloupec nestability, sinus tarsitis, mediální arch bolest a únavu, metatarsalgia a napětí podél menší tarsus. Při pokračujícím namáhání mohou také vzniknout stresové zlomeniny.
existuje mnoho studií, které diskutují o biomechanických důsledcích s plantární fasciotomií. Tvíd a spolupracovníci našli slabost středního podélného oblouku a bolest v bočním midfootu ve vzorcích mrtvol s úplným uvolněním.27 Sharkey a kolegové také hlásí významný kolaps oblouku v sagitální rovině s úplnou fasciotomií.,28
V následné studii Sharkey a spolupracovníci zjistili, že řezání pouze střední poloviny plantární fascie významně zvýšilo špičkový tlak pod metatarzálními hlavami. Přesto to mělo malý vliv na tlaky v jiných oblastech přední nohy nebo druhého metatarzálního kmene a zatížení.29 Nicméně, rozdělovat celý plantární fascie způsobily významné posuny v plantární tlak a síla od prstů až pod metatarzálních hlav, a výrazně zvýšené namáhání a ohýbání, v druhé metatarzu.,
z těchto biomechanických studií můžeme vyvodit stejný závěr z předchozích studií: chirurg by měl snížit 50 procent nebo méně plantární fascie, aby se pokusil minimalizovat pooperační nestabilitu.
všechny výše uvedené komplikace jsou způsobeny nestabilitou vytvořenou samotným postupem. Během procesu hojení a fibrózy získá oblouk určitou stabilitu a tyto problémy s nestabilitou jsou obvykle dočasné. Naštěstí tyto problémy s biomechanickou nestabilitou obvykle řeší konzervativními opatřeními.,
pooperační biomechanická kontrola je velmi důležitá, protože noha se přizpůsobuje dočasné destabilizaci. Většina pacientů má obvykle v rámci konzervativní terapie ortotické zařízení nebo podporu oblouku. Doporučuji také pokračovat v používání těchto zařízení po operaci, zejména pokud má pacient příznaky nestability. Vyvážení polstrování může být také prospěšné, zejména podél bočního sloupku.
lze také použít nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) a injekce kortikosteroidů pro zánět., Pokud bolest z biomechanické nestability pokračuje i při těchto opatřeních začleněných do léčebného plánu, může být nutná imobilizace.
klíčové poznatky o řešení přetrvávající bolesti
pokračující bolest nebo pokračující plantární fasciitida jsou další možnou komplikací. Pokud má pacient přetrvávající bolest po plantární fasciotomii, lékař by měl hledat další možné etiologie bolesti. Neuritida nebo nervové zachycení, zejména baxterův nerv, jsou možnými zdroji pokračující bolesti. Tento nerv může být umístěné, jak to kurzy pod abductor hallucis svalů.,
i když většina nižší patní ostruhy nejsou zdrojem bolesti paty u většiny pacientů s plantární fasciitis, pacienti s velkou plantární hrbol nebo pes plano valgus typ nohy může mít přetrvávající bolest vyžadující resekci popředí.22-24 pokud chirurg během počátečního chirurgického zákroku odstranil ostruhu a bolest paty přetrvává, vyhodnoťte pacienta na možnou zlomeninu patní kosti. Resekce ostruhy mohou produkovat stresové stoupačky, které se mohou vyvinout v zlomeninu s váhouplodnost., Je také možné, že pacient měl zlomeninu kalkaneálního stresu před operací, která nebyla nikdy diagnostikována.
Pokud jde o diferenciální diagnostiku pro vzpurné bolesti po plantární fasciotomii, lze se domnívat, metabolické podmínky, včetně SLE, revmatoidní artritida, reiterův syndrom, dna, psoriatické artritidy, ankylozující spondylitidy a zánětlivé onemocnění střev.
pokračující zánět po plantární fasciotomii může být také zdrojem pokračující bolesti., Jakmile plantární fascie může dostatečně roztáhnout a napětí byl propuštěn podél úponu na patní kosti, zánětlivý proces obvykle začíná ustupovat. Může to však být pomalý proces a lze použít protizánětlivá opatření, včetně odpočinku, LED, NSAID a injekcí kortikosteroidů, v případě potřeby po operaci.
Jak se K Řešení Jizev A Komplikací v Důsledku operační Technika
Kromě toho, komplikace, vyplývající ze změny biomechaniky, zjizvení je jedním z nejčastějších komplikací s plantární fasciotomii bez ohledu na postup výběru.,
klíčem k zabránění bolestivým, zesíleným zjizvením je dobré chirurgické provedení a umístění řezu. Lékaři mohou minimalizovat zjizvení tím, že řezy v uvolněné kožní napětí linky, což je rovnoběžně s průběhem nervů, aby se zabránilo nervu nebo nervových zauzlení, a udržet řezy na non-weightbearing oblastech. Když se objeví bolestivé jizvy, lze použít konzervativní léčby, jako jsou topické léky a masáže, gelové (silikonové) fólie a injekce kortikosteroidů.
mnoho bolestivých jizev se časem vyřeší., U jizev s přetrvávající bolestí se může pokusit vyříznout jizvu. Také, pokud je jizva bolestivá sekundární k neuritidě nebo nervovému zachycení, je třeba to řešit. Použití NSAID a injekcí kortikosteroidů je často užitečné pro neuritidu, i když pro zmírnění příznaků nervového zachycení může být nezbytné uvolnění nervů a/nebo excize.
Perzistentní bolest může také dojít, pokud jeden neměl uvolnit dostatek plantární fascie a pevně vlákna zůstávají. Je také možné, že i když byla uvolněna plantární fascia, pokud není otevření vláken udržováno, mohou fibrose a znovu připojit.,
Někteří lékaři vzít malou část plantární fascie a provést plantární fasciectomy, aby se zabránilo této možné komplikace. Někteří chirurgové zaměstnávají okamžitou váhu po operaci, zatímco jiní využívají dlahu a odlévání, které pomáhají udržovat vlákna plantární fascie oddělená. Protažení plantární fascie po operaci může být také užitečné, aby se zabránilo této komplikace, ale dbejte na to, být overaggressive protože to může vést k prasknutí plantární fascie.,
Také, pokud se chirurg uvolní příliš mnoho plantární fascie a zaměstnává aktivní pooperační průběh s weightbearing a strečink, jeden by měl být opatrný kompletní prasknutí. Pokud není dostatek plantární fascie byla vydána, nebo je zjizvení podél plantární fasciotomii stránky, revisional operaci s možnými plantární fasciectomy může být oprávněné, pro úlevu od bolesti.
může být ESWT alternativou k plantární Fasciotomii?,
i když plantární fasciotomii může být úspěšná technika s několika komplikacím, extracorporeal shockwave terapie je neinvazivní alternativou k léčbě chronické plantární fasciitis a výzkum ukázal, dobré výsledky.30,31
Chirurgové by měli být vědomi této techniky a seznámit se s riziky a přínosy ve srovnání s plantární fasciotomii.
v souhrnu
plantární fasciotomie může být úspěšnou technikou pro vzpurnou bolest paty. Bylo hlášeno jen málo komplikací a obvykle se řeší konzervativními terapiemi., Většina komplikací je způsobena dočasnou nestabilitou nohy ze změněné biomechaniky vyplývající z uvolnění plantární fascie.
správný výběr pacienta, přesná diagnóza a dobrá chirurgická technika mohou minimalizovat komplikace a vést k vysoké míře spokojenosti pacienta. Pro přetrvávající bolest může být zapotřebí revizní chirurgie a pacient může potřebovat provést změny životního stylu, včetně možného úbytku hmotnosti, změny atletických rutin nebo dokonce změny v zaměstnání.
Dr., Butterworth je kolega a je v představenstvu jako pokladník/tajemník Americké vysoké školy chirurgů nohou a kotníku. Je v soukromé praxi v Kingstree, s. c.
1. Michetti ML, Jacobs SA. Patní ostruhy: etiologie, léčba a nový chirurgický přístup. Jiří Surg 1983; 22(3):234-239. 2. Contompasis JP. Chirurgická léčba patní ostruhy: tři roky po operaci. J Am Podiatry Assoc 1974; 64(12):987-999. 3. Davis PF, Severud E, Baxter DE. Bolestivý syndrom paty: výsledky neoperační léčby. Noha Kotník Int 1994; 15(10):531-535. 4. Malajské DS., Plantární fasciitida a syndrom paty: retrospektivní analýza. V (Vickers NS, et al. EDA.) Rekonstrukční chirurgie nohy a nohy: aktualizace ‚ 96. Podiatry Institute Publishing, Tucker, Ga., 1996, s. 39-43. 5. Baxter DE, Thigpen CM. Bolest paty: operační výsledky. Kotník Nohou 1984; 5(1): 16-25. 6. Anderson RB, Foster MD. Operační léčba bolesti v patě. Kotník Nohou 1989; 9(6):317-23. 7. Perelman GK, Figura MA, et al. Mediální nárt plantární fasciotomie. Jaromír Jágr, 34(5):447-457. 8. Boberg JS. Bolest paty. In: rekonstrukční chirurgie nohy a nohy: aktualizace ‚ 95., Podiatry Institute, Tucker, Ga., 1995. 9. Barrett SL, den AV, et al. Endoskopická plantární fasciotomie: prospektivní analýza více chirurgů 652 případů. J Noha Kotník Surg 1995; 34(4):400-406. 10. Sammarco GJ. Chirurgická léčba vzpurné plantární fasciitidy. Noha Kotník Int 1996; 17 (9):520-526. 11. Brekke MK, Green DR. retrospektivní analýza minimálních řezů, endoskopických a otevřených postupů pro syndrom paty. J Am Podiatry Med Assoc 1998; 88(2):64-72. 12. Benton-Weil W, Borrelli AH, et al., Perkutánní plantární fasciotomie: minimálně invazivní postup pro vzpurnou plantární fasciitidu. Jaroslav Šebrle, 37(6):269-272. 13. Kamenný PA, McClure LP. Retrospektivní přehled endoskopické plantární fasciotomie-1994 až 1997. J Am Podiatry Med Assoc 1999; 89(2):89-93. 14. Lundeen RO, Aziz S, et al. Endoskopická plantární fasciotomie: retrospektivní analýza výsledků u 53 pacientů. J Noha Kotník Surg 2000; 39 (4):208-217. 15. Barrett SL, den AV. Endoskopická plantární fasciotomie pro chronickou plantární fasciitidu / syndrom paty: chirurgická technika-časné klinické výsledky., Jiří Surg 1991; 30 (6):568-570. 16. Barrett SL, den sv. Endoskopická plantární fasciotomie: dvě portální endoskopické chirurgické techniky-klinické výsledky 65 procedur. Jaroslav Šilhavý, 32(3):248-256. 17. Ward WG, Clippinger FW. Proximální střední podélný řez oblouku pro uvolnění plantární fascie. Noha Kotník 1987; 8 (3): 152-155. 18. Barrett SL, Den SV, Brown MG. Endoskopická plantární fasciotomie: předběžná studie s mrtvými vzorky. Jiří Surg 1991; 30(2):170-172. 19. Cheung JT, KN, Zhang m. důsledky částečného a úplného uvolnění plantární fascie: studie konečných prvků., Noha Kotník Int 2006; 27(2):125-132. 20. Brugh AM, Fallat LM, Savoy-Moore RT. symptomatologie laterálního sloupce po uvolnění plantární fascie: prospektivní studie. Jaroslav Šulc, 41(6):365-371. 21. Graves RH 3rd, Levin DR, Giacopelli J, et al. Fluoroskopicky asistovaná plantární fasciotomie a exostektomie: retrospektivní studie a srovnání chirurgických technik. Jaromír Jágr, 33(5):475-481. 22. Tomczak RL, Haverstock BD., Retrospektivní srovnání endoskopické plantární fasciotomie s otevřenou plantární fasciotomií s resekcí patní ostruhy pro chronický plantární fasciitis / syndrom patní ostruhy. JFK Surg 1995; 34(3):305-311. 23. Kinley S, Frascone S, Calderone D, et al. Endoskopická plantární fasciotomie versus tradiční operace paty: prospektivní studie. Jaroslav Šulc, 32(6): 595-603. 24. O ‚ Malley MJ, Strana A, et al. Endoskopická plantární fasciotomie pro chronickou bolest paty. Noha Kotník 2000; 21 (6):505-510. 25. Zimmerman BJ, kardinál MD, et al., Srovnání tří typů pooperační léčby endoskopické plantární fasciotomie. Retrospektivní studie. J Am Podiatr Med Assoc 2000; 90(5):247-51. 26. Fishco WD, Goecker RM, et al. Nárt plantární fasciotomie pro chronickou plantární fasciitidu. J Am Podiatry Med Assoc 2000; 90(2):66-69. 27. Tweed JL, Barnes MR, et al. Biomechanické důsledky úplné plantární fasciotomie: přehled literatury. J Am Podiatr Med Assoc 2009; 99(5):422-430. 28. Sharkey NA, Ferris L, Donahue SW., Biomechanické důsledky uvolňování plantární fascie nebo prasknutí během chůze: část I-narušení podélné konformace oblouku. Noha Kotník Int 1998; 19(12):812-820. 29. Sharkey NA, Donahue SW, Ferris L. Biomechanické důsledky plantární fascie uvolnění nebo prasknutí během chůze: část II-změny v zatížení přednoží. Noha Kotník Int 1999; 20(2):86-96. 30. Weil LS Jr, Roukis TS, et al. Extrakorporální terapie rázovou vlnou pro léčbu chronické plantární fasciitis: indikace, protokol, průběžné výsledky a srovnání s výsledky k fasciotomii., Jaroslav Šulc, 41(3):166-72. 31. Othman AM, Ragab EM. Endoskopická plantární fasciotomie versus mimotělní terapie rázovou vlnou pro léčbu chronické plantární fasciitidy. Arch ortoped Surg 24. prosince 2009 (epub před tiskem).