Pozadí
syndrom Alenky v říši Divů (AIWS) je vzácné neurologické onemocnění, vyznačující se tím, narušení zrakového vnímání (metamorphopsias), body image a zkušenosti času. Jak poznamenal John Todd již v roce 1955, tyto příznaky mohou být doprovázeny derealizací a depersonalizací (1)., Pacienti trpící AIWS mohou skončit konzultací s neurológem nebo psychiatrem, i když v obou specialitách není tak známý, jak si zaslouží být. To je alespoň částečně způsobeno tím, že hlavní klasifikace jako Diagnostický a Statistický Manuál Duševních Poruch není seznam jako diagnostická kategorie, zatímco jiní, jako je Mezinárodní Klasifikace Nemocí platit jen omezenou pozornost. Dalším důvodem může být relativně malý počet publikovaných případů., Přehled existující literatury, publikoval v roce 2016, uvedl, že pouze 169 případů AIWS byly popsané od syndromu je konceptualizace v roce 1955, které se scvrkává na mysli počet 1.1 případů za rok (4). Přestože tento počet v posledních několika letech neustále roste, v současné době se pohybuje kolem 180. To jsou všechny případy, které potřebují lékařskou péči,tj.“Mezitím, rozsáhlé populační studie naznačují, že příznaky AIWS jsou zkušení docela často v obecné populace, přičemž celoživotní prevalence je až 30% (5-7)., Protože tyto případy jsou obvykle prchavé a přechodné povahy, a zřídka zahrnovat pomoc-hledá chování, oni jsou odkazoval se na jako „neklinické případy.“Z klinických případů vykazuje přibližně 85% zapojení pouze jediné senzorické modality. Z nich je většina omezena na jediný příznak (např. pouze mikropsie nebo pouze makrosomatognosie atd.) (8). AIWS má mnoho různých etiologií. V klinických případech je encefalitida (zejména v důsledku infekce virem Epstein-Barr) nejčastější příčinou u dětí; u dospělých je to migréna (4)., I když prognóza a výsledky jsou do značné míry závislé na základním onemocněním a jeho amenability na léčbu, zátěže způsobené AIWS mohou být značné, i když jeho příčina je poměrně neškodné, stejně jako v souvislosti s rýmou nebo sporadické užívání konopí. To platí zejména, když příznaky vážně narušit jeden je smyslové vnímání, v rozporu s každodenní fungování, a/nebo vyvolat katastrofické myšlenky (např., že svět se skutečně změnil v nesrozumitelným způsobem, nebo že příznaky mohou být svědčící o demence nebo schizofrenie)., Od non-klinické případy jsou podle definice self-limiting, a dokonce i v 50% všech klinických případů, ujištění se zdá, postačí, AIWS je někdy charakterizován jako relativně neškodné v přírodě (9). Nicméně, od té doby výzkum v této oblasti je stále ještě v plenkách, a AIWS může být silně podhodnocena, to je příliš brzy na jakékoliv závěry týkající se jeho přírodní historie a „typický“ výsledek. Navíc již víme, že AIWS může být projevem těžkých a dokonce smrtelných stavů, jako je infarkt mozku nebo nádor na mozku (10, 11)., Představujeme zde případ AIWS způsobený sporadickou Creutzfeldt – Jakobovou chorobou (CJD). S ním přidáváme k narůstající literatuře o AIWS a snažíme se čelit předčasným závěrům, že tento syndrom může být a priori charakterizován jako relativně „benigní“ V přírodě.
metody
popisovaný pacient byl léčen v naší vlastní klinické praxi. Vzhledem k tomu, že zemřel v rámci 2 měsíce poté, co jeho příznaky AIWS začala, jsme získali písemný souhlas zveřejnit od své rodiny.,
výsledky-kazuistika
V březnu 2018 nahlásil 68letý muž naši neurologickou ambulanci se zrakovými příznaky. V roce 2004 prodělal operaci šedého zákalu a v roce 2006 začal vnímat hluchotu. Několik týdnů předtím, než jsme ho viděli, byl odkázán na oftalmologa kvůli špatnému vnímání hloubky a velikosti a těsnému pocitu kolem hlavy, který přetrvával po dobu 1 měsíce. Neměl žádné jiné (neurologické) příznaky. Oftalmologické hodnocení indikovalo glaukom s otevřeným úhlem s nitroočními tlaky 39/27 mmHg ODS (referenční 12-21 mmHg)., Jeho zraková ostrost byla téměř normální (OD 0·8 dpt, OS 0 * 9 dpt), ačkoli vyšetření zorného pole odhalilo několik mírných defektů (OD), které nebyly v souladu s jeho příznaky. Jeho oční tlak se normalizoval s použitím očních kapek bimatoprostu a dorzolamidu / timololu. V průběhu následujících týdnů se však vizuální příznaky staly výraznějšími a zvláštnějšími. Po doporučení na naši ambulanci oznámil, že pohyblivé objekty zpomalují a zrychlují „jako ve filmu Charlieho Chaplina „( známý jako prodloužený trvání a fenomén rychlého pohybu, tj.,, varianty skupiny časových zkreslení). Někdy dokonce vůbec neviděl žádný pohyb (akinetopsia). Kromě toho, že vnímá barvy jako výjimečně světlé (hyperchromatopsia) a mění náhodně, jako je například red T-shirt zelená „jako pouťové světla“ (chloropsia/dyschromatopsia). Viděl také objekty zmenšující se nebo otoky až do nepřirozené velikosti, „jako by se díval do zrcadla funhouse“ (mikropsie a makropsie, zoom vision)., Kromě těchto typů metamorfopsie vyvinul parestézie v rukou a nohou, nestabilitu chůze a koncentraci a poruchy paměti. Měl také potíže s hraním na jazzovou flétnu a saxofon, což jsme považovali za zlověstné znamení, vzhledem k tomu, že byl profesionálním jazzovým hudebníkem. Jeho řeč se stala méně plynulý, protože nemohl najít ta správná slova nebo se nepodařilo řetězec je dohromady, aby se věty, a jeho partner si všiml změny v chování v podobě neklid a emoční labilita.,
i když neurologické vyšetření, rutinní krevní testy, a MR hlavy (včetně diffusion-weighted imaging, DWI) neprokázaly žádné abnormality, náš pacient se stal stále více zapomnětlivý a dezorientovaný, a následně byl přijat do naší nemocnice. Tam jsme viděli dříve výmluvného muže, který nyní trpěl afázií, ataxií, myoklonickými trhlinami a rychle progresivní demencí., Druhá hlava magnetická REZONANCE ukázala, že nízký zdánlivý difuzní koeficient (ADC) hodnoty a zvýšené DWI-signalizace v levém parieto-okcipitální kůry, která je charakteristická pro kortikální stuha znamení (Obrázek 1), zatímco elektroencefalogram ukázal, pravidelné ostré vlny, komplexy (PSWC) přes stejné oblasti (Obrázek 2). MRI s přítomností 14-3-3 proteinů a zvýšené tau proteinu v mozkomíšním moku podpořila diagnózu pravděpodobné sporadické Creutzfeldt-Jakobovy choroby (CJD), zejména Heidenhain varianta., Vyloučili jsme další možné příčiny, včetně autoimunitních poruch, infekcí, malignit, toxických a metabolických encefalopatií a dalších neurodegenerativních onemocnění (zejména zadní kortikální atrofie a demence s Lewyho těly). Genetické testování jsme neprováděli, protože rodinná anamnéza byla negativní na neurodegenerativní onemocnění, zejména CJD. Bohužel neexistovaly žádné terapeutické možnosti. V souladu s jeho přáním byl náš pacient propuštěn domů, kde zemřel do 2 měsíců poté, co začaly jeho vizuální příznaky. Souhlas s pitvou se nám nepodařilo získat.,
Obrázek 1. Vysoká intenzita signálu levé parieto-okcipitální kůry na difúzně vážené MRI (DWI; b = 1 000).
Obrázek 2. EEG vykazuje periodické komplexy ostrých vln přes levou parieto-okcipitální oblast, naznačující CJD.,
Diskuse
to, Co dělá tento případ jedinečný, je, že naše pacientka relativně velký počet metamorphopsias (který, podle dochované literatury, uvádí pouze 15% všech klinických případů AIWS) a CJD byl s největší pravděpodobností příčinou. Vzhledem k tomu, že diagnózu definitivní CJD lze stanovit až pitvou, bylo nešťastné, že jsme nebyli schopni získat souhlas s pitvou. Přesto bylo zjištěno, že nálezy MRI jsou pozitivní v 83% případů pravděpodobného CJD (vs. v 98% případů definitivního CJD) (12)., Proto, i když MRI hlavy není zlatý standard, diagnóza CJD byla stále velmi pravděpodobné, že v našich pacientů, a to zejména s ohledem na náš další neurologické vyšetření, které se nepodařilo výnos alternativní diagnózu, která by mohla vysvětlit, klinický obraz, včetně její rychlý pokles a dramatický výsledek.,
Syndrom Alenky v říši Divů
Jak popsal John Todd v roce 1955, AIWS se vyznačuje tím, percepční zkreslení připomínající vizuální narušení, čas narušení, tělesné změny, derealizace a depersonalizace zkušený Alice během svého pobytu v říši Divů, jak je popsáno v Lewis Carroll klasické dětské knihy Alenka v říši Divů (1, 13)., Todd, a před ním, Lipmann (14), navrhl, že Carroll–jehož skutečné jméno bylo Charles Lutwidge Dodgson–našel inspiraci pro tyto zvláštní jevy v percepční zkreslení zažil sám sebe v kontextu migrény. Ačkoli tato hypotéza byla následuje několik historických pojednání vycházející z toho, že migréna byla opravdu s největší pravděpodobností zdrojem Dodgson zkušenosti (15, 16), jiní předložila stejně lákavé hypotéze, že v jeho případě to bylo spíše epilepsie, které je způsobily (17), nebo snad návykových látek (18)., I když jsme se asi nikdy nedozvíme, zda to, co udělal Dodgson tyto příznaky, jako pečlivou rekonstrukci jeho zdravotní historie ukazuje, že jejich nejpravděpodobnější zdroj infekčních onemocnění, z nichž autor utrpěl při mnoha příležitostech již od dětství, doslova do posledního dne svého života (19)., Je velmi pravděpodobné, že Dodgson zažil tyto deformace se (spíše než na základě jeho hrdinka zkušenosti na třetí straně informace), s monstrózní 13 různé příznaky popsané v celé knize, dlouho předtím, než Todd přišel s konceptem AIWS.,
pochopit, co dělá AIWS odlišit se od ostatních percepční syndromy a poruchy, musíme si uvědomit, že narušení se liší od halucinace a iluze v tom, že ani nově vytvořené percepts něco, co tam není (halucinace), ani skutečné objekty nebo scény mylně považována za něco jiného (iluze). Místo toho, narušení percepts, zažívají probuzení jedince, které jsou založeny na vhodné podněty z vnějšího světa, který je vysoce specifický aspekt je změněn v konzistentním způsobem ., Dnes je známo asi 55 různých typů percepčního zkreslení, ke kterým může dojít v souvislosti s AIWS (4). Ty nejčastěji hlášené jsou mikropsie (vidět věci menší, než jsou), macropsia (vidět věci větší, než jsou), teleopsia (vidět věci dál, než jsou), a dysmorphopsia (vidíte rovné čáry jako zvlněné). Ustanovení, že tyto aspekty jsou upraveny konzistentním způsobem, znamená, že zkreslení se vztahuje na cokoli ve vizuálním rozsahu pacienta., Proto lidé, kteří trpí plagiopsia obvykle vidět všechny věci jako šikmé, ve stejném směru, a podle stejné míry, zatímco ti s prosopometamorphopsia obvykle vidět jeden konkrétní změny ve všech tvářích vnímají, jako jsou těžké obočí nebo jedno oko, které se výrazně unesen do nosu nebo lidské tváře měnící se v draka tváře (21, 22). Povaha těchto zkreslení se může v průběhu času lišit, ale jakmile jsou přítomny, všechny vnímané věci se jeví jako zkreslené podobným způsobem.
Tabulka 1., Definice halucinace, iluze a zkreslení .
rozdíl mezi halucinací, iluzí a zkreslením není pouze akademickým problémem. Naopak, předpokládá se, že jejich fenomenologické rozdíly odrážejí rozdíly v základních mechanismech. Patofyziologicky jsou percepční zkreslení přičítána strukturálním nebo funkčním lézím diskrétních částí percepční sítě, jako je oblast v4 v hyperchromatopsii a V5 v akinetopsii (23)., Existuje osm známých skupin ze základní etiologie, zahrnující infekční onemocnění (encefalitida), centrální nervový systém (CNS) lézí (cévní mozková příhoda, nádor na mozku), periferní nervový systém (PNS) lézí (onemocnění očí, středního ucha onemocnění), záchvatovitá neurologická onemocnění (epilepsie, migréna), psychiatrické poruchy (deprese, schizofrenie), léky, nelegální látky, a různé skupiny, která zahrnuje hypnagogia a smyslová deprivace (4)., Tak, tak-zvané „klinické případy“ AIWS vždy povolení diagnostické práce-up, včetně neurologické a psychiatrické konzultace, hlavy, MRI a EEG, a, pokud je uvedeno, dalších pomocných vyšetření (např. oční vyšetření, ORL konzultace). Přestože léčba založená na důkazech je dosud vyvíjena, je dobré klinické praxi zaměřit terapii na (pravděpodobnou) základní příčinu (4, 19).
Creutzfeldt-Jakobova choroba
podle našich znalostí nebyla AIWS v souvislosti s CJD dříve hlášena. Za stavu 1: 1.,5 případů na milion obyvatel ročně je CJD extrémně vzácným onemocněním, které je smrtelné během jednoho roku u přibližně 90% postižených (24). Nejvyšší výskyt je v sedmém desetiletí, zatímco mladší (20-40 let) nebo starší (>80 let) jsou mnohem méně časté (25). CJD patří k přenosným spongiformním encefalopatiím nebo prionovým onemocněním. Prionové onemocnění jsou charakterizována ukládáním abnormálně patologickou konformací izoforma nativní prionového proteinu, který je kódován prionového genu (PRNP) na lidském chromozomu 20., Mechanismus pro spuštění této konformační změny je neznámý, ale hromadění abnormálního prionového proteinu vede k degeneraci neuronů, astrocytic gliosis, a spongiformní změny, doprovázené rychlým poklesem kognitivních funkcí, a končí ve smrti.,za 85% případů; (ii) genetické CJD, která tvoří 10-15% případů a je spojena s mutací prionového genu (PRNP); (iii) iatrogenní forma CJD, což představuje přibližně 1% případů, a je nejvíce často spojován s předchozí léčbu lidským hypofýza-hormony odvozené nebo lidské dura-mater štěpů; a (iv) varianta CJD (vCJD), která je román lidská prionová onemocnění vyskytuje téměř výhradně ve velké BRITÁNII, a bylo spojeno s konzumací kontaminovaných výrobků z hovězího masa s původcem bovinní spongiformní encefalopatie (BSE) neboli „nemoci šílených krav.,“Kromě toho, na základě počáteční klinické prezentace, šest fenotypů byly zjištěny, se nazývá kognitivní, vizuální (Heidenhain varianta), afektivní, klasické, ataktického (Oppenheimer-Brownell varianta) a neurčité (26). Heidenhain varianta byla poprvé popsána v roce 1920 a pojmenoval německý fyziolog a histolog Rudolf Heidenhain (1834-1897)., Představuje přibližně 20% všech případů sporadické CJD (26-28), je charakterizován tím, izolované vizuální příznaky při nástupu onemocnění, jako jsou poruchy zorného pole a ztrátou zrakové ostrosti, které jsou považovány za odrazy včasné zapojení týlní kůry (29). Protože tyto vizuální vady může předcházet kognitivní a motorické příznaky několik týdnů, to není neobvyklé, že CJD není ani podezření, že v takových případech, a že pacienti jsou zpočátku odkazoval se na oftalmologem.,
Závěr
došli Jsme k závěru, že možnost Heidenhain varianta CJD, ačkoli extrémně vzácný, potřebuje, aby se bavil v diferenciální diagnostice AIWS, a to zejména v přítomnosti rychlého úbytku kognitivních funkcí. Navíc jsme k závěru, že AIWS může být relativně neškodný ve většině případů, ale že „klinické“ případy vždy vyžadují správné diagnostické práce-up před tento závěr lze vyvodit.
omezení
naše znalosti o četných příčinách a projevech AIWS jsou stále v plenkách., Syndrom byl poprvé koncipován v roce 1955, ale jen v posledních několika letech jsme byli svědky stabilní růst v počtu publikací na toto nesourodé skupiny jevů. Vzhledem k tomu, že oblast je stále velmi v pohybu, musí být naše teoretické úvahy o AIWS, i když nejmodernější, považovány za předběžné povahy. Za druhé, skutečnost, že zde uvádíme první případovou zprávu o AIWS v souvislosti s CJD, nutně neznamená, že náš pacient byl první osobou, která kdy trpěla těmito dvěma vzácnými stavy., Zejména lze očekávat, že Heidenhainova varianta CJD se bude častěji prezentovat s metamorfopsiemi. Naše neschopnost najít jakékoli předchozí popisy příznaků AIWS v souvislosti s CJD proto může být způsobena spíše nedostatečným popisem než skutečnou vzácností kombinace. Třetím a konečným omezením je, že jsme nebyli schopni získat souhlas s pitvou, což by bylo nezbytné pro stanovení diagnózy určitého CJD.
etické prohlášení
písemný souhlas s publikováním byl získán od rodiny pacienta.,
Alenka v říši divů (AIWS) je vzácná neurologická porucha charakterizovaná zkreslením vizuálního vnímání, obrazu těla a zkušeností času. Lidé mohou vidět věci menší, než jsou, cítit, jak se jejich tělo mění ve velikosti nebo zažít některý z mnoha dalších příznaků syndromu. Vzhledem k tomu, že existuje také mnoho známých příčin AIWS, diagnóza vyžaduje důkladnou neurologickou práci. U dětí je nejčastější příčinou zánět mozku; u dospělých je to migréna., V lékařské literatuře nebylo popsáno více než 180 jednotlivých pacientů, z nichž 50% se zotavilo. Rozsáhlé populační studie však naznačují, že prchavé, přechodné příznaky AIWS se vyskytují až u 30% všech zdravých jedinců. Proto je AIWS obecně považován za poměrně neškodný. Představujeme zde první popis případu staršího muže, který trpěl AIWS kvůli Creutzfeldt – jakobově chorobě (CJD), extrémně vzácné neurodegenerativní poruše., Náš pacient rychle vyvinul stav demence a zemřel do 2 měsíců poté, co jeho vizuální příznaky začaly. Došli jsme k závěru, že AIWS není vždy neškodný a že CJD, i když extrémně vzácný, musí být na mysli lékařů, když vizuální příznaky typické pro AIWS jsou doprovázeny rychlým kognitivním poklesem.,
Autor Příspěvky
TN přispěl k pojetí a design práce a na získávání, analýzu a interpretaci dat pro práci, vypracoval a revidované práce, dal konečný souhlas pro konečné znění bude zveřejněno, a souhlasil, že bude odpovědný za všechny aspekty práce v zajištění toho, že otázky týkající se přesnosti a integrity jakékoliv části práce jsou řádně prošetřeny a vyřešeny., BtM, a SvdW přispěl k pojetí a design práce a na získávání, analýzu a interpretaci dat pro práci, revidované práce, dal konečný souhlas pro konečné znění bude zveřejněno, a souhlasil, že bude odpovědný za všechny aspekty práce v zajištění toho, že otázky týkající se přesnosti a integrity jakékoliv části práce jsou řádně prošetřeny a vyřešeny., JDB přispěl k početí a konstrukční práce, a na analýzu a interpretaci dat pro práci, vypracoval a revidované práce, dal konečný souhlas pro konečné znění bude zveřejněno, a souhlasil, že bude odpovědný za všechny aspekty práce v zajištění toho, že otázky týkající se přesnosti a integrity jakékoliv části práce jsou řádně prošetřeny a vyřešeny.,
Prohlášení o střetu zájmů
autoři prohlašují, že výzkum byl proveden bez jakýchkoli obchodních nebo finančních vztahů, které by mohly být chápány jako potenciální střet zájmů.
1. Todd J. syndrom Alenky v říši divů. Může Med Assoc J. (1955) 73:701-4.
PubMed Abstraktní | Google Scholar
2. Americká Psychiatrická Asociace. Diagnostický a statistický manuál duševních poruch. 5.ed., Washington, DC: American Psychiatric Association (2013). doi: 10.1176/appi.books.9780890425596
CrossRef Full Text | Google Scholar
3. World Health Organization. The International Classification of Diseases, 10th Revision. Geneva: World Health Organization (1992).
Google Scholar
5. Abe K, Suzuki T., Prevalence některých příznaků v dospívání a zralosti: sociální fobie, příznaky úzkosti, epizodické iluze a myšlenka odkazu. Psychopatologie. (1986) 19:200–5. doi: 10.1159/000284448
PubMed Abstraktní | CrossRef Plný Text | Google Scholar
8. Lanska JR, Lanska DJ. Alenka v říši divů syndrom: somestetické vs vizuální percepční poruchy. Neurologie. (2013) 80:1262–4. doi: 10.1212 / WNL.,0b013e31828970ae
PubMed Abstraktní | CrossRef Plný Text | Google Scholar
11. Bender MB, Kanzer MG. Metamorfopsie a další psychovizuální poruchy u pacienta s nádorem mozku. Arch Neurol Psychiatrie. (1941) 45:481–5. doi: 10.1001 / archneurpsyc.1941.02280150089005
CrossRef Plný Text | Google Scholar
13. Carroll L. Alenka dobrodružství v říši divů. Londýn: MacMillan (1865).,
Google Scholar
16. Podoll K, Robinson D. Migraine Art. The Migraine Experience From Within. Berkeley, CA: North Atlantic Books (2008).
Google Scholar
18. Carmichael C. Wonderland revisited. London Miscellany. (1996) 28:19–28.
Google Scholar
19. Blom JD. Alice in Wonderland Syndrome., Heidelberg: Springer (2019).
Google Scholar
22. Funatsu N, Hayakawa M, Tokuda N, Toyoda k. přechodná prosopometamorfopsie omezená na levé oko způsobená ischemií v pravém spleniu corpus callosum. Stážista Med. (2017) 56:2933–5. doi: 10.2169 / internílék.8295-16
PubMed Abstraktní | CrossRef Plný Text | Google Scholar
24., Appleby BS, Appleby KK, Crain BJ, Onyike CU, Wallin MT, Rabins PV. Charakteristika zavedených a navrhovaných sporadických variant Creutzfeldt – Jakobovy choroby. Arch Neurol. (2009) 66:208-15. doi: 10.1001 / archneurol.2008.533
CrossRef Plný Text | Google Scholar
26. Heidenhain a. klinické a anatomické studie zvláštního organického onemocnění centrálního nervového systému v Praeseniu. Z Ges Neurol Psychiatr. (1929) 118:49-114. doi: 10.,1007/BF02892896
CrossRef Full Text | Google Scholar
28. Baiardi S, Capellari S, Ladogana A, Strumia S, Santangelo M, Pocchiari M, et al. Revisiting the Heidenhain variant of Creutzfeldt-Jakob disease: evidence for prion type variabiliy influencing clinical course and laboratory findings. J Alzheimers Dis. (2016) 50:465–76. doi: 10.3233/JAD-150668
CrossRef Full Text | Google Scholar
29., Cooper SA, Murray KL, Heath CA, Will RG, Knight RSG. Izolované vizuální příznaky na počátku sporadické Creutzfeldt – Jakobovy choroby: klinický fenotyp varianty “ Heidenhain.“Br J Oftalmol. (2005) 89:1341–2. doi: 10.1136 / bjo.2005.074856
PubMed Abstract / CrossRef Full Text / Google Scholar