Evisceration (Čeština)

Vykolení je chirurgická technika, kterou všechny nitrooční obsah jsou odstraněny při zachování zbývající sklerální shell, extraokulárních svalů příloh, a okolní orbitální adnexa. Operace často zahrnuje umístění implantátu do dutiny eviscerace, aby se udržel vhodný orbitální objem.

Pozadí

Vykolení bylo poprvé popsal James Medvěda v roce 1817 jako technika využívána po expulsive krvácení během iridektomii., Noyes a Muly, respektive přidány do této techniky na konci 19. století, kdy popisují tento přístup k léčbě oční infekce a první vykazování umístění orbitální implantát.,

Označení

• Endoftalmitida
• Pronikající oční trauma
• Slepá, bolestivé oko,

Kontraindikace

• Známé nebo podezření na nitrooční malignity
• Souchotin bulbi a mikroftalmie (relativní)

Vykuchání může být obtížnější v případech souchotin bulbi nebo mikroftalmie vzhledem k nedostatku dostatečné sklerální shell hlasitost na dostatečně obalit implantát., Zatímco enukleace je obecně preferovaný chirurgické výběr u těchto pacientů, několik upravených kuchání techniky byly popsány, přičemž na celém světě, je rozdělen do různých typů zadní nebo rovníkové sclerotomies, což umožňuje umístění většího implantátu v těchto případech. Další populární technika byla také popsána Dlouho, v roce 2000, v nichž zadní sclerotomy byl vytvořen, zrakového nervu přeťala a orbitální implantát umístěn za oba zadní a přední klapky skléry., To umožňuje dokonce až 22-23mm velikosti implantátu; a přínos dvou vrstev sklery na přední straně implantátu snižuje dehiscenci a expozici implantátu. Jak uvádí Burkat et al, větší velikosti implantátů také minimalizovat vzhled anophthalmic zásuvka; zejména snížení superior sulcus prázdnotu, klesající horní víčko ptóza, a poskytuje více orbitální objem celkově.

Chirurgická Technika

Pozor, pre-operativní vyhodnocení by mělo být provedeno, aby zajistily, že neexistuje žádné nitrooční malignity v operativní oko při plánování vykolení., Pokud neexistuje pohled na zadní pól, mělo by se k vyloučení malignity použít B-scan nebo CT scan. Správná lateralita vyklizení musí být před zahájením pečlivě potvrzena. Vykolení lze provádět v celkové anestezii, nebo v některých případech, intravenózní, monitorované sedace. Retrobulbární podávání anestetika epinefrinem se často podává ke snížení intraoperačního krvácení a pooperační bolesti. Pacient je vhodně připraven a zahalen sterilním způsobem a je umístěn speculum očních víček.,

lokální anestetikum může být injikováno subkonjunktiválně k vymezení dostupné spojivky a čepové kapsle a pomoci při hemostáze. Alternativně lze na oční povrch aplikovat několik kapek 10% topického fenylefrinu před zahájením léčby hemostázy. 360-stupňová spojivková peritomie se pak provádí v limbusu před použitím nůžek Wescott k podkopání spojivky a čepové kapsle v pečlivé přední disekci. Full-tloušťka řezu je pak provedena na limbus tak, že nůžky mohou být zavedeny spotřební rohovky v obvodovém způsobem., Poté se odstraní veškerý nitrooční obsah, včetně uveálního traktu, krystalické čočky, sklivce a sítnice. Techniky pro odstranění nitroočního obsahu zahrnují použití vykuchací lžíce, špachtle, sání nebo jiných nástrojů. Tento obsah je odeslán k histopatologické identifikaci a vyšetření. Hemostáza nervových a vírových žil pak může být dosažena kauterizací a přímým tlakem.,

Obrázek 1: Peroperační fotografie zobrazující excize rohovky, umístění implantátu po odstranění nitroočního obsahu, a pečlivé uzavření.

Absolutní nebo 70% alkoholu pak může být vštípit, aby došlo k denaturaci a odstranit všechny zbývající uveal materiál a mikroorganismy z sklerální shell. Někteří chirurgové se však raději vyhýbají této praxi a tvrdí, že může způsobit další podráždění a edém., Je třeba dbát na to, aby alkohol zůstal v bělmu a nekontaktoval spojivku. V některých případech, zadní sclerotomy nebo podobné sklerální relaxační řezy mohou být provedeny připraven vykuchání dutiny a umožňují větší implantát umístit. Chirurg vyhodnotí a zvolí nejlepší velikost implantátu pro obnovení orbitálního objemu při zajištění vhodné polohy. Někteří chirurgové se rozhodnou před umístěním implantátu dále koupat sklerální skořápku v antibiotickém roztoku., Materiál implantátu je závislý na chirurgovi a zahrnuje sférické implantáty z akrylu, PMMA, silikonu a hydroxyapatitu. Implantát může být umístěn přímo do skléry nebo může být nejprve zabalen do donorové sklery, oka nebo jiných materiálů. Jiné techniky zahrnují otevření zadní skléry, uvolnění zrakového nervu, a umístění orbitální implantát za sklerální shell, a zavírá double-vrstva skléry nad přední implantát, jak původně popsal Dlouhý., To umožňuje umístění velkého orbitálního implantátu, který snižuje vynikající dutinu sulcus a anoftalmickou ptózu, což nakonec vede k lepšímu kosmetickému výsledku. To bylo zvláště užitečné v glóbech, že phthisical, který by potenciálně omezil velikost implantátu, pokud by byl umístěn pouze do sklerálního pláště. Přední skléry, Čep je tobolka, a spojivky je pak pečlivě uzavřené v vrstvený přístup, než umístění conformer. Může být provedena Dočasná tarsorrhaphy, aby konformátor zůstal na svém místě.,

Obrázek 2: 1. Sklerální skořápka. 2. Umístění implantátu. 3 a 4. Uzavření sklerální skořápky, čepu a spojivky.

Perioperační antibiotika jsou často podávány a jsou obzvláště důležité v případech vykolení v nastavení endoftalmitidy. Doba trvání antibiotické léčby byla hlášena v rozmezí od 10 dnů do několika týdnů, v závislosti na povaze infekce., Někteří chirurgové si navíc vymění chirurgické nástroje a rukavice před umístěním a uzavřením implantátu, aby snížili riziko kontaminace a prodloužené infekce.

pooperační bolest může být řízen umístění další retrobulbární podání anestetika nebo ethanolu před záplatování. Tlaková náplast může být aplikována a udržována na místě přibližně 5 dní po operaci. Pacient může navštívit očního lékaře pro montáž protézy 6-8 týdnů po operaci.,

zvláštní úvahy

Pokud je v eviscerovaném oku přítomna sklerální spona nebo drenážní zařízení glaukomu, mělo by být odstraněno. Pokud je v oku přítomen silikonový olej, může být limbus vyříznut a silikonový olej zavlažován z oka před peritomií.,

Možnost Okamžité a Opožděné Implantát

Někteří lékaři si na místo implantátu v sekundární představil řádu dnů až týdnů po počáteční vykuchání, zejména v prostředí akutní infekce, věřit, že sazby implantát vytlačování může být vyšší u primární implantace při vykolení. Zatímco nejsou tam žádné prospektivní, kontrolované studie, srovnávající úspěch, selhání nebo complicatons s těmito technikami, průzkum 206 oculoplastic chirurgové ukázal, že 46% dává přednost okamžité implantát oproti 43%, kteří dávají přednost sekundární implantát přístup., V jedné retrospektivní studii 67 eviscerací s primárním umístěním implantátu v nastavení endoftalmitidy byla rychlost vytlačování nebo jiné komplikace poměrně nízká pouze na 12%. Podobné prospektivní studie, kdy 25 studie měli pacienti endoftalmitida a obdrželi okamžité implantáty neměl vytlačování na 37,5 měsících follow-up. Autoři těchto studií tvrdí, že kvůli těmto nízkým rychlostem komplikací i při stanovení akutní infekce může být vhodnější jediný chirurgický zákrok kvůli jednoduchosti a efektivitě nákladů.,

Výhody Vykolení nad Enukleace

• Kratší rozhodná doba
• Méně složité operace
• Více nákladově efektivní
• Méně narušení orbitální tkáně
• Lepší pohyblivost
• Menší šance, že se šíří do nervového systému v případech, infekce
• Méně bolestivé

V jedné prospektivní studii u 100 pacientů srovnání vykolení s sklerální quadrisection a alloplastic implantáty versus enukleace s hydroxyapatitu implantáty, vykuchání skupina vykazovala lepší implantát exkurze a celkově nižší náklady., Podobné retrospektivní srovnání z 32 pacientů, kteří podstoupili enukleace a 52 pacientů podstupujících vykolení v jedné instituci ukázala lepší pohyblivost implantátu a méně pooperačních komplikací po vykuchání, ale neodhalila žádný statisticky významný rozdíl v celkové kosmetické výsledky mezi oběma skupinami.,

velký průzkum 85 palubě-certifikované ocularists v roce 2003 požádáni, aby porovnat své zkušenosti s anopthlamic pacientů hlášeny celkově lepší pohyblivost, nižší komplikací, a celkově nejlepší cosmesis u pacientů po vykuchání, když ve srovnání s enukleace.,

Nevýhody Vykolení nad Enukleace

• Riziko sympatické oftalmie
• Riziko šíření nitrooční nádory

Jeden znepokojení ohledně kuchání je, že peroperační imunologické expozice uveal tkáně může vyvolat antigenní reakci kolegy oka, čímž se zvyšuje riziko sympatické oftalmie. Podrobný přezkum podpůrných důkazů pro tuto obavu zjistí pouze velmi malý počet hlášených případů po vyřízení., To naznačuje, že výskyt této entity pravděpodobně není větší než jiné penetrační oční operace. Velký průzkum členů Americké Společnosti Oční Plastické a Rekonstrukční Chirurgie, Uveitida Společnosti, a Východní Oční Patologie Společnosti přinesly jen malé procento 880 celkem připomenout případy, a ne definitivní, doložené důkazy sympatické oftalmie po vykolení.,

i Když to bylo argumentoval, že chirurgické výběr vykolení nad enukleace může zvýšit riziko v případech náhodných uveal novotvar, velké studii 13,591 vykolení exempláře našli míra nečekaných novotvarů byl jen 1,95%. Autoři tvrdí, že tento nízký výskyt podporuje bezpečnost eviscerace v kombinaci s pečlivým předoperačním hodnocením. Intraokulární obsah by měl být vždy odeslán k histopatologickému vyhodnocení. Ve vzácném případě, že se objeví okultní novotvar, by měl být pacient odkázán na další práci a léčbu.,

Komplikace

• Retrobulbární krvácení
• Orbitální edém
• Šíření nečekané nitrooční nádor
• Implantát expozice
• Implantát vytlačování

Běžné pooperační péče pokyny zahrnují použití obvaz, tlakové náplasti, a/nebo led studené obklady pomoci s pooperační otoky a pohodlí. Kromě toho může být dočasná tarsorrhaphy použita k pomoci s konformní retencí a časným pooperačním otokem.,

poděkování

Děkuji Oculoplastics Associates of Texas, Dallas, TX za poskytnutí obrázků článků.

1. Noyes HD. In: zpráva čtvrtého Mezinárodního kongresu. Londýn: 1872. Aug, Discusión of E Warlomont ‚ s paper on southalthalmia; s. 27.
2. Mules PH. Eviscerace zeměkoule, s umělým sklivcem. Trans Oftalmol Soc UK. 1885;5:200.
3. Georgescu D, Vagefi MR, Yang CC, McCann J, Anderson RL. Eviscerace s Rovníkovou sklerotomií pro ftisis bulbi a mikroftalmy. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2010;3: 165-7.,
4. Long JA, Tann TM, Girkin CA. Eviscerace: nová technika umístění trans-sklerálního implantátu. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2000;16: 322-5.
5. 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 Liu D.srovnání míry extruze implantátu a pooperační bolesti po vykuchání s okamžitými nebo zpožděnými implantáty a po enukleaci implantáty. Trans Am Ophthalmol Soc 2005; 103: 568-91.
6. Su GW, Yen MT. Současné trendy v řízení anoftalmické zásuvky po primární enukleaci a evisceraci. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2004 Července; 20 (4):274-80.
7. 7, 0 7.,1 Dresner SC, Karesh JW. Primární umístění implantátu s eviscerací u pacientů s endoftalmitidou. Oftalmologie 2000; 107: 1661-5.
8. 8.0 8.1 drží J, Anderson R. primární versus opožděný implantát v evisceraci . Arch Oftalmol 1989;107: 952-3.
9. Tari AS, Malihi M, Kasaee A, Tabatabaie SZ, Hamzedust K, Musavi MF, Rajabi MT. Enukleace s implantací hydroxyapatitu versus eviscerace plus sklerální kvadrisekce a aloplastická implantace. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2009 Mar-Duben;25(2):130-3.
10. Nakra t, Simon GJ, Douglas RS, Schwarcz RM, McCann JD, Goldberg RA.,Porovnání výsledků enukleace a eviscerace. Oftalmologie. 2006 prosince;113(12): 2270-5. Epub 2006 Září 25.
11. Timothy NH, Freilich DE, Linberg JV. Eviscerace versus enukleace z pohledu okularisty. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2003 listopad; 19(6):417-20; diskuse 420.
12. Phan LT, Hwang TN, McCulley TJ. Eviscerace v moderní době. Blízký Východ Afr J Oftalmol. 2012 leden; 19(1): 24-33.
13. Levine MR, pou CR, Lash RH. Přednáška Wendella Hughese Z Roku 1998. Eviscerace: je sympatická oftalmie problémem v novém tisíciletí?, Ophthal Plast Reconstr Surg 1999;15: 4-8.
14. Novais EA, Fernandes BF, Pacheco LF, Di Cesare S, Miyamoto C, Briccoli TA, Burnier MN Jr. histopatologického hodnocení diagnostikováno novotvary v 205 vykolení exempláře. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2012 Září-Říjen;28(5):331-4. doi: 10.1097 / IOP.0b013e31825ca5d8.