Co byste měli udělat pro pacienty AMA?

Publikoval v lednu 2014 problém Dnešní Hospitalist

DILEMA PACIENTŮ OPOUŠTÍ NEMOCNICI, proti lékařskou pomoc (AMA) vedla hodně výzkumu, a to z dobrého důvodu: Zatímco pouze mezi 1% a 2% pacientů v nemocnici nechat AMA, jsou na vyšší riziko špatných výsledků.

ale zatímco většina studií se zaměřila na to, proč pacienti odcházejí, málokdo se podíval na to, co lékaři v takových situacích dělají., Nové studie publikované v říjnovém Věstníku Nemocniční Medicína se snaží analyzovat, co se stane před a po AMA self-vypouštění a identifikovat příležitosti pro hospitalists zlepšit péči o pacienta.

retrospektivní studie, v čele s Jasonem Edwards, MD, vedoucí interní medicína bydliště na Wright State University v Daytonu, Ohio, podíval se na téměř 300 medicína u pacientů, kteří v průběhu dvou let univerzita-přičlenil terciární péče centrum AMA., Pouze 56% přidružených grafů zahrnovalo poznámku lékaře, která zmínila diskusi AMA s pacientem „, i když v 74% případů došlo k varování před blížícím se výbojem AMA.

Pouze 37% záznamy dokumentovány pacientovy rozhodovací schopnosti, zatímco dokumentace sazby pro navazující plány a vypouštění léky přišel na pouhých 31% a 24% příslušně. Ale když lékaři dokumentovali výtok AMA, měli větší pravděpodobnost předepisování léků, než když AMA nebyla zdokumentována (36% vs. 10%).

Dr., Edwards a jeho kolegové odhalili příležitosti ke zlepšení toho, jak mohou hospitalisté zvládat hrozící situace AMA. Mluvil s dnešní nemocnicí.

proč jste provedli studii?
bylo provedeno mnoho výzkumů rizikových faktorů pro pacienty opouštějící AMA, ale ne o tom, co pro tyto pacienty aktivně děláme. Chtěl jsem zjistit, jaké druhy možností přechodu-intervence existují.

Co vás na zjištěních nejvíce překvapilo?,
očekával jsem lepší dokumentaci od lékařů o jejich zdůvodnění, proč by nebo by nedali léky, například, nebo proč byla nebo nebyla provedena následná schůzka. Ale pouze 56% setkání AMA dokonce zahrnovalo lékařskou poznámku o AMA nebo době vypouštění.

nevím, proč byla dokumentace tak špatná. Je to proto, že lékaři si myslí, že nemají stejnou odpovědnost vůči těmto pacientům AMA jako u typických pacientů s vypouštěním?, Mají lékaři pocit, že nemohou bezpečně předepisovat léky těmto pacientům, nebo se obávají, že budou odpovědní při předepisování lidem, kteří nedokončí svůj průběh péče?

jaké jsou některé dynamiky, které přicházejí do hry?
Je zajímavé, že existuje tolik rozdílů v tom, co lékaři skutečně dělají v těchto situacích. To platí zejména tehdy, když se domníváte, že lékaři jsou lépe chráněni před soudními spory v případech AMA, kdy dokumentují prvky, jako je duševní stav pacienta, zdravotní gramotnost a informovaný souhlas.,

Někteří lékaři se rozhodli jít dopředu a předepsat léky, ale jiní ne. Samozřejmě, protože AMA výtok je „proti“ poskytovatele preferované radu, někteří mohou myslet, že je nelogické, aby nabízet „druhé nejlepší“ rady. Ale druhá nejlepší terapie může být lepší než žádná terapie a nějaký plán sledování je lepší než žádný plán sledování.

Když jsem předložil tento dokument na konferenci, několik lidí uvádí, že jejich organizace zakázat jim předepisování AMA pacientů, tak, že může být faktorem., Nebo možná někteří lékaři zadržují léky jako možný způsob, jak přimět pacienty, aby zůstali. Je také možné, že vnímání poskytovatele a postoje k pacientům AMA ovlivňují jejich intervence.

ve skutečnosti je právně a eticky obhajitelné dělat věci, jako je potenciálně umožnit pacientům mít recepty, které jsou nízkorizikové a vysoce prospěšné, jako jsou antibiotika. To platí i pro pacienty, kteří potenciálně opouštějí AMA, pokud máme zavedenou dokumentaci, která říká, že jsme překonali rizika a přínosy.

co by měli lékaři dokumentovat, když pacienti opouštějí AMA?,
měli by se zabývat základy: má pacient rozhodovací schopnost a zdravotní gramotnost? Jsou ve správném stavu mysli? To jsou posudky, které by lékaři měli udělat „a zdokumentovat“, pokud chtějí mít nejlepší lékařsko-právní ochranu.

je také důležité, aby diskutovali o centrální rizik pacienta vznikají v odchodu z nemocnice a potenciální výhody pobytu „a dokument, který diskuse., Víme, že téměř v každém případě AMA jde o nějaký druh komunikačního problému: pacienti nemusí pochopit, proč jsou stále v nemocnici nebo proč lékař nechce, aby odešli. Nemusí například vědět, že se chceme ujistit, že jejich hemoglobin je stabilní, než půjdou.

Co okno“ blížící se AMA“, které jste našli?
byli jsme poněkud překvapeni, když jsme zjistili, že tři čtvrtiny pacientů varovaly, že odejdou. Jedna věc, kterou jsme neudělali, je podívat se do grafů, abychom zjistili, kdy došlo k prvnímu varování., Bylo to jen hodinu před tím, než pacient odešel nebo několik hodin?

přibližně 25% pacientů právě odešlo. Ale s některými, mezi časem, kdy hrozili odchodem, mohlo být jedna nebo více hodin a skutečně odešli. Pokud by pacienti byli ochotni zůstat a podepsat papírování, určitě je čas udělat nějaký zásah.

samozřejmě, že ne každý lékař může všechno upustit a jít se vypořádat s tímto pacientem. A lékaři mohou mít pocit, že „pokud mě pacient stejně nechce poslouchat, proč na to chci trávit čas?,“Částečně proto, že lékaři mají velké zatížení pacientů a protože se musí touto otázkou zabývat časově citlivým způsobem, myslím, že mnoho lékařů považuje takové případy za dráždivé.

jaké druhy zákroků a protokolů by mohli hospitalisté sledovat?
zjistěte, proč pacienti chtějí odejít a co jim brání v dokončení kurzu péče, pak zjistěte, zda to lze řešit intervencí. Měl jsem několik pacientů, kteří citovali, že“ nikdo není tam, aby krmil mou kočku “ jako důvod, proč chtěli odejít., Využití sociálních pracovníků, plánovačů propouštění nebo jiných zaměstnanců k práci v těchto otázkách, aby se pacienti mohli soustředit na své vlastní zdraví, by určitě bylo součástí tohoto.

A místo toho jen ponechat na jednotlivých lékařů, aby o tom, co dělat, zařízení může vyvinout protokol pro, jak reagovat, když pacient ohrožuje opustit AMA. Nemocnice by také mohly vytvořit kontrolní seznam „předčasného propuštění“, který by dokumentoval, co bylo projednáno a provedeno.

že další plánování by mohlo vytvořit příležitost převést některé případy AMA na tradiční vypouštění., Také nám to může pomoci zbavit se této „revers“ label a dostat se na palubu s více pacient-střed přístup, přijetí rozhodnutí pacientů k poklesu ústavní péče, pokud mají schopnost učinit rozhodnutí.

Bonnie Darves je nezávislý spisovatel zdravotní péče se sídlem v Seattlu.