Cizí muž s bolesti hlavy a bolesti zad

Diskuse

Schistosomózy je infekční onemocnění způsobené krevní motolice, také známý jako motolic. Odhaduje se, že infikováno je více než 230 milionů lidí, i když skutečné číslo je pravděpodobně mnohem vyšší (1). U lidí existují schistosomy jako 1-2 cm dlouhé červovité parazity v perivaskulárních lokalitách v žilním systému nebo v mezenterii, ale lze je nalézt i jinde. Mužské a ženské motolice žijí spárovány dohromady a mohou se pohybovat uvnitř cévního stromu., Flukes mohou žít až 40 let, ale jejich normální životnost nepřesahuje 3 – 10 let (1).

každý pár položí tisíce vajec, které se vylučují močovým měchýřem nebo střevem. Vejce mohou zůstat uloženy v tkáni a způsobit značné problémy infikovanému hostiteli. Tkáň může reagovat na vejce, s následným humorální a buňkami zprostředkované reakce vytvářejí granulomy mnohokrát větší než vejce sám.

prevalence schistosomiázy je nejvyšší v subsaharské Africe., Onemocnění se vyskytuje také v Jižní Americe a Asii a celkem pět různých druhů způsobuje onemocnění u lidí (1).

sladká voda je nezbytná pro to, aby parazit dokončil svůj životní cyklus. Vejce se vylučují do vody močí hostitele nebo stolicí. Jakmile tam, parazit pokračuje ve svém vývoji pomocí hlemýžď jako mezihostitel, a uvolňuje cercaria, která může infikovat lidi při kontaktu s kůží. Cercaria proniká kůží a pohybuje se pasivní intravaskulární migrací přes plíce do jater., Po 1-3 měsících se parazit vyvinul v dospělou chřipku. Mužské a ženské motolice tvoří pár a přesunou se do preferovaného konečného výklenku druhu (obr. 2). Pro Schistosoma mansoni a Schistosoma japonicum je to dolní mezenterické žíly a tlusté střevo, zatímco Schistosoma hematiobium se dostává do žil obklopujících močový měchýř. Motolice se však mohou přesunout i do jiných orgánů.,

Mimoděložní motolice jsou nejvíce často nalezené v centrálním nervovém systému, v perivertebral žilní pleteně nebo kortikální mozkové žíly. Ukládání vajíček v centrálním nervovém systému může vyvolat periokulární granulomatózní reakci zprostředkovanou buňkami, což vede k neurologickým komplikacím. Mass effect desítek tisíc vajec, plus velké granulomy v mozku nebo míchy může účet pro příznaky, jako je zvýšený nitrolební tlak, myelopatie, radikulopatie a následné následky., Myelopatie v lumbosakrální oblasti je nejčastější komplikací S. mansoni a S. haematobium infekce, vzhledem k tomu, akutní encefalitida v kůře, subkortikální bílé hmotě, bazálních gangliích nebo vnitřní kapsle je typický pro S. japonicum (2, 3).

neurologické komplikace byly popsány v mnoha případových zprávách s malým počtem pacientů. Většina popisuje pacienty z endemických oblastí, ale existuje také zpráva o turistovi, který se příznaky vyvinul čtyři roky po koupání ve sladké vodě při cestování v západní Africe (4).,

Neuroschistosomiáza je důsledkem zapojení centrálního nervového systému do schistosomové infekce a vyžaduje okamžitou léčbu, pokud se objeví příznaky. Kompletní remise příznaků po léčbě byla popsána v několika případových zprávách (5 – 7). Existují tři hlavní formy stavu. Jedním z nich je akutní schistosomální encefalopatie, pro kterou zůstává přímá etiologie neznámá. Nejčastěji se vyskytují bolesti hlavy, změněné pocity, záchvaty, ataxie a cerebelární příznaky (2).,

granulomatózní reakce v mozkové tkáni může vyvolat pseudotumor vedoucí ke zvýšenému intrakraniálnímu tlaku. Hlavní příznaky jsou bolesti hlavy, poruchy zraku, záchvaty a změněný duševní stav.

granulomatózní reakce v míše je nejdříve popsanou a nejznámější formou neuroschistosomiázy. Pacienti často nemají žádné další příznaky, ale příznaky se v takových případech mohou také značně lišit. Bolest zad je často prvním příznakem vyzařující bolesti v dolních končetinách., Jiné mohou představovat slabost svalů dolních končetin, dysfunkci střev a močového měchýře, parestezii, impotenci u mužů a změněné reflexy v dolních končetinách (2).

přímé diagnostické metody, jejichž cílem je detekovat živá vejce, jsou jediným způsobem, jak jednoznačně potvrdit probíhající infekci schistosomiázy. Různé druhy Schistosoma, které byly identifikovány, mají různá vejce. Mikroskopie normální a filtrované moči se používá v oblastech, kde je schistosomiáza rozšířená., Přímá mikroskopie stolice má nedostatečnou citlivost, i když to lze zvýšit pomocí speciálních koncentračních technik. Přítomnost vajec v biopsii může také potvrdit diagnózu (1).

existuje řada imunologických testů, které detekují cirkulující Anti-schistozomální protilátky. Ty však neodhalují nic o stupni infekce, nerozlišují mezi předchozí a současnou infekcí a nejsou specifické pro daný druh., Náklady na tyto testy a nedostatek technologie znamenají, že nejsou k dispozici nejrelevantnějším pacientům v zemích s nejvyšší zátěží nemocí. Tyto testy nejsou prováděny ani v Norsku, vzorky jsou odesílány do laboratoře ve Švédsku. Agentura pro Veřejné Zdraví Švédsko provádí zkoušky pomocí imunofluorescence proti gut-associated antigen (GAA) a somatického antigenu (SA). Pokud je alespoň jeden z těchto dvou pozitivní, ELISA se používá k testování rozpustného vaječného antigenu (moře)., Gut-asociovaný antigen pochází ze střeva parazita a je regurgitován fluke poté, co strávil krevní jídlo. Obvykle se jedná o první test, který vykazuje pozitivní výsledek po infekci, a může být pozitivní ještě předtím, než mohou být vejce detekována v moči nebo stolici. Rozpustný vaječný antigen, jak název napovídá, vykazuje pozitivní výsledky pouze po zahájení produkce vajec. Somatický antigen je tělesné antigen od fluke sám a je obvykle vidět při chronické infekce, kde některé motolice začínají umírat, nebo po léčbě (senior konzultant Roztrhl Lier, osobní sdělení).,

posouzení infekce schistosomiázy v hepatosplenických a urogenitálních orgánech lze provést pomocí ultrazvuku, CT a MRI. Ultrazvuk může být použit u lůžka a v terénu a vyžaduje výrazně méně finančních investic než ostatní modality (8). CT skenování je zvláště dobré pro zobrazování kalcifikace močových cest, což je typické pro urogenitální schistosomiázu (9). Pro ektopickou infekci s mozkovým postižením nebo myeloradikulopatií je MRI optimální metodou. Tato modalita je však zřídka dostupná mezi populacemi, které jsou nejvíce ohroženy., V případech neuroschistosomiázy je nejčastěji postižena distální medulla/conus. Na sekvencích vážených T2 jsou vidět heterogenní hyperintenzibility spolu s expanzí medully, často přes několik segmentů. Přítomnost vajíček a následná tvorba granulomu může mít za následek zvýšení nodulárního kontrastu v medulě a periferní zlepšení v leptomeninges. V řadě případů dochází také k zapojení nervových kořenů a cauda equina (10-12).

léčba je zaměřena především na eliminaci flukes., Léčba imunopatologických komplikací způsobených vejci může být také vhodná.

Praziquantel v jedné dávce 40 mg / kg je dostatečný pro všechny druhy schistosomu. Nebyly hlášeny žádné závažné nežádoucí účinky.

v případech neuroschistosomiázy může léčba praziquantelem vést k exacerbaci imunologické odpovědi. Léčba steroidy se proto doporučuje před eliminací flukes.

Náš pacient strávil nejméně 11 let v zemích zdarma schistosomózy před hospitalizován., To, že motolice mohou v lidském těle přežít mnoho let, zdůrazňuje potřebu mít na paměti dovážené nemoci, a to i pro osoby, které jsou v Norsku již dlouhou dobu. Myelopatie způsobená schistosomiázou byla popsána u jednoho pacienta 22 let poté, co byla naposledy vystavena infikované vodě (13).

Myeloradikulopatie způsobená schistosomiázou je závažnou a nedostatečně rozpoznanou komplikací (6). Odhaduje se, že prevalence tohoto stavu v centrech v Brazílii a Africe, která řeší případy netraumatické myelopatie 1 – 5 % (2, 14).,

analýza mozkomíšního moku ukazuje zvýšenou koncentraci bílkovin a počet mononukleárních buněk u 90 % pacientů s takovou myeloradikulopatií (14), což platilo také pro našeho pacienta. Diagnóza založená na MRI se ukázala jako zvláště cenná pro tuto populaci pacientů a vedla ke správné diagnóze i v našem případě.

po vyšetření jeden rok po léčbě se nálezy MRI v páteřním kanálu zcela vyřešily. To ukazuje, že léčba je stále účinná, a to i dlouho po infekci., Toto pozorování je důležité, protože velmi málo osob s neuroschistosomiázou je vyšetřeno pomocí MRI.