zdrojový případ

přenos m. tuberculosis je klasickým příkladem vzdušné infekce.31 téměř Ve všech případech tuberkulózní infekce vzniká inhalací z jedné nebo více nádor bacily obsažené ve vzduchu částice dostatečně malé (1 až 5 µm) dosáhnout alveolus. Pro člověka s tuberkulózou být infekční, organismy musí mít přístup k environmentální vzduch a plynný. Celkově to znamená, že pouze pacienti s plicní tuberkulózou mohou být považováni za infekční., Nicméně, respirabilní částice obsahující M. tuberculosis může zřídka být generovány z jiných zdrojů (např. zavlažování tuberkulózní absces).32 Po aerosolovým respirační sekrety jsou vyloučeni z nosu nebo úst, jejich obsah vody se vypařuje rychle, takže jen malý zbytek z pevné hmoty—kapička jádro—které mohou zahrnovat nádor bacily a které mohou zůstat pověšený ve vzduchu po dobu několika hodin.,33 jeden bacil v malé kapičky jádro je více nebezpečné, než několik bacily ve větších částic ve vzduchu, které při vdechnutí vklad v dýchacích cestách, spíše než sklípků a které pak jsou rychle odstraněny očista sliznic odbavení nebo zabil.

kašel je nejúčinnějším mechanismem pro generování aerosolů, které vytvářejí jádra kapiček, ale není to jediný mechanismus., Usilovně vydechnutý manévry jiné než kašle—jako je kýchání, křik, zpěv a hlasité mluvení—to vše zapojit, aby ve větší či menší míře, náhlé zrychlení vzduchu potřebné k narušení povrchu kapaliny nebo sliznice prameny, čímž se částice aerosolu. Tenké, vodnaté sekrety jsou snadněji roztříštěné na malé dýchatelné kapičky, než je viskóznější hlen. Obecně platí, že čím větší je objem respiračních sekrecí, tím větší je počet potenciálně infekčních kapiček., Riley a coworkers34 prokázali výraznou variabilitu infekčního potenciálu pacientů s tuberkulózou, která by částečně mohla souviset se závažností kašle. Jeden pacient s výjimečně infekční tuberkulózou měl nejen těžkou plicní tuberkulózu, ale také tuberkulózní laryngitidu. Bylo vypočítáno, že tento pacient byl stejně nakažlivý jako dítě se spalničkami pro jiné citlivé děti. Podobné studie Escombe a spolupracovníků, 35 který popsal infekčnost pacientů infikovaných HIV s tuberkulózou, hlásil, že infekčnost byla velmi heterogenní., Z 97 pacientů (118 hospitalizovaných) hospitalizovaných na oddělení HIV-tuberkulózy 10 způsobilo 90% infekcí u morčat vystavených vzduchu vyčerpanému z oddělení. Z 10 infekčních pacientů mělo 6 MDR tuberkulózu, která byla nedostatečně léčena; kromě toho, že MDR tuberkulóza byla pozitivní na sputum a byla na suboptimální léčbě, přispěla ke stupni infekčnosti. Stejně tak ve studii domácích kontaktů pacientů s tuberkulózou byla pravděpodobnost přenosu nižší, pokud byl zdrojový případ infikován HIV a měl počet T-buněk CD4 nižší než 250/µL.,36 v této studii byl účinek HIV a imunodeficience větší, než by bylo možné vysvětlit rozdíly ve stavu nátěru, opožděné léčbě nebo přítomnosti kavitárních lézí. I když se vezme v úvahu bacilární zátěž, existuje značná nevysvětlitelná variabilita infekčnosti. Jones-Lopez a colleagues37 používá vzduch-vzorkovací zařízení pro zachycení M. tuberculosis ve vydechovaném (zakašlal) vzduchu a ukázal, že nakažlivost byla spojena s přítomností obdělávatelné organismů ve vzorku vzduchu., Nález organismů ve vydechovaném vzduchu byl od pacienta k pacientovi poměrně variabilní a nekoreloval s výsledky stěru sputa.

jednoduché manévry, jako je zakrytí úst při kašli, mohou snížit tvorbu jader kapiček vychýlením kapiček z proudu vzduchu. Podobně je maska, kterou nosí pacient, účinná, protože částice jsou zachyceny, zatímco jsou stále velké, než se obsah vody odpaří., Masky (jednorázové částic respirátory), které nosí osoby vystavené infekční zdroj jsou méně účinné, než jsou masky, které nosí pacienti, protože většina vzdušné kapičky jádra jsou mnohem menší než jejich rodiče kapičky. Správně konstruované, dobře padnoucí masky jsou však velmi účinné při odstraňování respirabilních částic od 1 do 5 µm38 (viz také Kapitola 11).

druhým faktorem zdrojového případu, který je třeba zvážit při určování infekčnosti, je počet organismů obsažených v plicích., To může být odvozena z míry a morfologie onemocnění, jak je stanoveno rentgenovém snímku a další přímo odhadují mikroskopické vyšetření sputa. Canetti prokázal, že bacilární populace tuberkulózních lézí se velmi liší v závislosti na morfologii léze.39 počet bacilů v pevných nodulárních lézích se pohybuje od 102 do 104 organismů, zatímco v kavitárních lézích jsou populace řádově 107 až 109 bacilů., Loudon a Spohn,40 mimo jiné prokázala, že prevalence tuberkulinový reaktorů mezi mladými kontakty pacientů s nově objevena tuberkulóza zvýšená radiografická míry zapojení zvýšil. Tak, v kontrole tuberkulózy, kontakty osob s rozsáhlejší tuberkulóza by měla být přiznána vyšší prioritu pro hodnocení než kontakty osob s méně závažným onemocněním.

nejpřímějším prostředkem odhadu bacilární populace je mikroskopické vyšetření správně zbarvených skvrn sputa., Průměrný životaschopné bacilární obyvatel 5000 až 10.000 organismů na mililitr sputa je nezbytné pro organismy, které mají být viděn v kyselina-rychle-barevné sputum stěr.41 kontakty pacientů, kteří mají organismy přítomnými ve sputa šmouhy mají mnohem vyšší prevalence infekce než kontakty pacientů s negativní stěry a buď pozitivní, nebo negativní kultury.42 kontakty sputum-negativních pacientů však mohou stále získat tuberkulózní infekci a vyvinout tuberkulózu., Přenos z rozmazaných negativních pacientů byl odhadován jako příčina přibližně 17% nově diagnostikovaných případů v San Franciscu.43

třetím důležitým faktorem při určování infekčnosti zdrojového případu je použití chemoterapie. Ve studiích navržen tak, aby identifikovat a kvantifikovat faktory ovlivňující přenosnost M. tuberculosis, Sultán a associates44 a Riley a coworkers34 poznamenal, že pacienti, kteří měli pozitivní sputa šmouhy, ale kteří dostávali antituberculosis drogy byly mnohem méně infekční pro morčata, než byly u neléčených pacientů., Podle jejich výpočtů byla relativní infekčnost neléčených pacientů ve srovnání s léčenými pacienty 50: 1. Escombe a spolupracovníci, 35 jak již bylo uvedeno, dospěli k podobnému závěru. V souladu s těmito experimentální pozorování velké množství klinických údajů, které nashromáždil, která označuje, že, jakmile léčba, na které organismy jsou vnímavé, je začala, převodovka M. tuberculosis klesá rychle., Kvantifikace nakažlivosti kašle generovaných aerosolů ukázaly stejný výsledek—, že hlavním faktorem, související s přetrvávající kultura-pozitivní aerosoly byl nedostatek účinné léčby během předchozího týdne.37 nejdůležitějším mechanismem, kterým chemoterapie snižuje infekčnost, je přímý účinek léčiva na bacilární populaci v plicích. Koníček a spol. to zjistili v průměru po 15.,6 dní kombinovaných chemoterapie, došlo ke snížení v počtu nádor bacily v mililitru sputa nejméně 2 protokoly, přibližně od 106 do přibližně 104, nebo 99% pokles. Tyto údaje jsou podobné těm, které uvádí Jindani a spolupracovníky, kteří prokázali snížení počtu kolonií téměř 2 záznamy v mililitru sputa v první 2 dny léčby a další snížení o 1 log během následujících 12 dní.45 v počátečních 2 týdnech léčby tedy došlo k poklesu z přibližně 107 na 104 organismů na mililitr sputa nebo ke snížení o 99, 9%., Nicméně, dokonce s touto hlubokou snížení bacilární populace, zbývající počet organismů (10,000 v mililitru sputa) by stále být dostatečné k vytvoření pozitivní kyselina-rychle sputum stěr. Kromě snížení počtu životaschopných bacilů chemoterapie také okamžitě snižuje kašel. Loudon a Spohn40 poznamenali, že kašel byl snížen o 40% po 1 týdnu léčby a o 65% po 2 týdnech. Součet těchto účinků spočívá v tom, že jakmile je pacient s tuberkulózou umístěn na účinnou terapii, přenos tuberkulózních bacilů přestává být problémem., Pokles infekčnosti je způsoben především rychlým snížením bacilární populace v plicích v důsledku antituberkulózní chemoterapie, zejména isoniazidu. Lékových režimů, které neobsahují isoniazid pravděpodobně by neměl očekávat, že render je pacient neinfekční tak rychle jako ty, které obsahují isoniazid. Stejně tak nelze předpokládat rychlé snížení infekčnosti u pacientů s organismy, které jsou odolné vůči isoniazidu.

různé kmeny mají různou infekčnost. Například kmeny m., tuberkulóza rezistentní na isoniazid může být méně patogenní než plně citlivé organismy.46,47 Molekulární epidemiologické studie naznačují, že mutace rezistenci může mít roli v patogenitě M. tuberculosis, a to zejména mutace spojené s isoniazidem odpor.48 Izolátů přechovávání nejčastější mutace katG S315T a inhA pořadatel 15c-t, byli schopni způsobit sekundární případů tuberkulózy (definované jako genotypové clustering kmenů v populaci). Naproti tomu mutace v katG jiné než běžná mutace s315t nezpůsobily sekundární případy., Ačkoli je pro potvrzení této asociace nezbytné více informací, toto zjištění může vysvětlit různé výsledky týkající se patogenity některých kmenů rezistentních na léky. Je také jasné, že menší patogenity může být snadno kompenzována delší dobu nakažlivosti, jak by se dalo očekávat s neefektivní léčbu, jak navrhl Escombe a společníci,35 nebo s expozicí oslabeným imunitním systémem hostitele., Ohniska tuberkulózy způsobené MDR a XDR kmenům tuberkulózy bacilů došlo v nemocnicích a nápravných zařízeních a neúměrně zahrnují HIV-infikovaných osob,49 i když imunokompetentních osob, které byly zapojeny také.

provozní důsledky těchto předpokladů týkajících se infekčnosti by měly být upraveny v souladu s životními a pracovními podmínkami pacienta., Obecné zásady kontroly infekcí zahrnovat posouzení zranitelnosti vůči tuberkulózní infekci osob, které budou potenciálně být vystavena, a důsledky by měli nést ti, kteří jsou vystaveni nakazit.